Приложение 1. СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ (Форма N ТФ ДЛО)

Приложение 1

к Приказу ФОМС

от 11.04.2005 N 36

См. данную форму в MS-Excel.

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР

СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

на "__" __________ 200_ года

(последний день последнего месяца

отчетного квартала)

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N ТФ ДЛО │

│ │представления │ └───────────────────┘

├────────────────────────┼──────────────┤

│Территориальные фонды│ 25 числа │ Утверждена

│обязательного │ после │ Приказом ФОМС

│медицинского страхования│ отчетного │ от 11.04.2005 N 36

│ - Федеральному фонду│ периода │

│обязательного │ │ ┌───────────────────┐

│медицинского страхования│ │ │ Квартальная │

└────────────────────────┴──────────────┘ └───────────────────┘

Наименование отчитывающейся организации __________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

ПРИКАЗ Участники ДЛО