Раздел II. Экспертиза рецептов, предъявленных к оплате

Раздел II. Экспертиза рецептов,

предъявленных к оплате

┌──────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐

│ │N │Количес-│Сумма,│

│ │стро-│тво ре- │ тыс. │

│ │ки │цептов, │рублей│

│ │ │штук │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│Предъявлено к оплате (стр. 17 + стр. 18) │ 16 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│Принято к оплате │ 17 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│Не оплачено (сумма строк с 19 по 21) │ 18 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│ в том числе по причине: │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│ - отпуска лекарственных средств лицам,│ 19 │ │ │

│ не включенным в региональный сегмент│ │ │ │

│ федерального регистра лиц, имеющих│ │ │ │

│ право на получение государственной│ │ │ │

│ социальной помощи │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│ - отпуск лекарственных средств, не│ 20 │ │ │

│ входящих в Перечень лекарственных│ │ │ │

│ средств │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│ - отпуск лекарственных средств по│ 21 │ │ │

│ рецептам, оформленным с нарушением│ │ │ │

│ установленного порядка │ │ │ │

└──────────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────┘

Руководитель организации ____________ _____________

(ФИО) (подпись)

Главный бухгалтер ____________ _____________

(ФИО) (подпись)

Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________

"__" ________________ 200_ г.

(дата составления

документа)