Квитанция о приеме взносов (платежей) по долгосрочным видам страхования (Форма N 212)

Форма N 212

Образец

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ

(РОСГОССТРАХ)

КОПИЯ

──────────────────────────────────────────────────────────────────

КВИТАНЦИЯ ┌────┐ ┌───────┐

о приеме взносов (платежей) Серия │ │ N │ │

по долгосрочным видам страхования └────┘ └───────┘

_________________________________

(вид страхования)

Выдана гр. _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

в том, что по лицевому счету N │ │ │ │ │ │ │ │ │ уплачен

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

взнос ┌──┬──┐ ┌──┬──┐

страховой ----- за ___________└──┴──┘19└──┴──┘ г. и просроченные

платеж (месяц прописью и цифрами)

взносы

------- за период с _____ 19__ г. по _____ 19__ г. включительно

платежи ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │руб.│ │ │коп.

в общей сумме ______________________└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

(прописью) (цифрами)

Страховой агент

--------------- филиала страховой фирмы ________________________

Инспектор (название фирмы и филиала)

по ____________ району (городу) ________________________________

(области, края, республики)

┌──┬──┐ ┌──┬──┐ 19 ┌──┬──┐г.

└──┴──┴─────────┴──┴──┘ └──┴──┘ Подпись ____________________

(число) (месяц)