Квитанция о приеме платежа по имущественным видам страхования (Форма N 203-а)

Образец

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ

(РОСГОССТРАХ)

──────────────────────────────────────────────────────────────────

┌─────┐

КВИТАНЦИЯ Форма N │203-а│

о приеме платежа по имущественным ├─────┤

видам страхования Код вида │ │

страхования └─────┘

Серия 00000 N 000000

Выдана гр. ____________________________________________ в том, что

(фамилия, имя, отчество)

по договору страхования_________, действующему с "___"_____19_ г.,

(вид имущества)

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

страховое свидетельство серия │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ получена

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

вторая половина платежа в сумме _____ │ │ │ │ │ │ │ │руб.│ │ │коп.

(прописью)└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

получена наличными деньгами

--------------------------- (ненужное зачеркнуть) ────────────────

перечислена (наименование организации)

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐

─────────────│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

(код) (цех) (табельный номер)

"___" ________ 19__ г. платежным поручением N _________

Страховой агент

--------------- филиала страховой фирмы по _______ району (городу)

Инспектор

┌──┬──┐ ┌──┬──┐ 19 ┌──┬──┐г.

└──┴──┴─────────┴──┴──┘ └──┴──┘ ──────────────────────────────

(число) (месяц) (области, края, республики)

Подпись ____________________