Приложение 4. Расчет суммы финансирования предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний в 2004 году

Приложение 4

РАСЧЕТ

СУММЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕР

ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА

И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В 2004 ГОДУ

__________________________________________________________________

наименование страхователя

__________________________________________________________________

регистрационный номер страхователя

┌─────────────────────────────────┬───────┬──────────────────────────────┬──────┐

│ Показатели │Столбцы│ │Сумма,│

│ │ │ │ руб. │

├─────────────────────────────────┼───────┼──────────────────────────────┼──────┤

│Задолженность за страхователем на│ 1 │Форма 4-ФСС РФ, табл. 10, │ │

│01.01.2003 │ │гр. 1 │ │

│Начислено страховых взносов в │ 2 │Форма 4-ФСС РФ, табл. 10, │ │

│2003 году │ │гр. 2 │ │

│Расходы, произведенные │ 3 │Форма 4-ФСС РФ, табл. 10, гр. │ │

│страхователем в 2003 году │ │12 │ │

│Перечислено страховых взносов в │ 4 │Форма 4-ФСС РФ, табл. 10, гр. │ │

│2003 году, всего │ │13 │ │

│В том числе остаток на 01.01.2003│ 5 │ст. 5 = ст. 1 │ │

│Перечислено в 2004 году страховых│ 6 │Согласно платежным поручениям │ │

│взносов за 2003 год (на дату │ │страхователя │ │

│представления заявления) │ │ │ │

│ВСЕГО перечислено страховых │ 7 │ст. 7 = ст. 4 - ст. 5 + ст. 6;│ │

│взносов за 2003 год │ │ст. 7мах = ст. 2 - ст. 3 │ │

│Расходы, произведенные │ 8 │Согласно справке РО │ │

│пострадавшим исполнительными │ │(прилагается к расчету) │ │

│органами Фонда в 2003 году │ │ │ │

│База для расчета суммы │ 9 │ст. 9 = ст. 7 - ст. 8 │ │

│финансирования предупредительных │ │ │ │

│мер в 2004 году │ │ │ │

│Сумма финансирования │ 10 │ст. 10 = ст. 9 x 20% │ │

│предупредительных мер в 2004 │ │ │ │

│году │ │ │ │

└─────────────────────────────────┴───────┴──────────────────────────────┴──────┘

Исполнитель ____________________________

Ф.И.О., телефон

"__" _________ 2004 года