Титульный лист

│ Титульный лист │

│ │

│ Сведения о физическом лице, руководителе, главном │

│ бухгалтере организации и уполномоченном представителе │

│ │

│ В случае отсутствия ИНН физического лица, а также │

│ руководителя, главного бухгалтера организации │

│ и уполномоченного представителя сообщаю: │

│ │

│Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________│

│ │

│Код города и номер контактного телефона: служебный ______ домашний ______│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Дата рождения <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│Место рождения <*> ______________________________________________________│

│ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│Пол <*> муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить │

│ └─┘ └─┘ знаком V) │

│ ┌─┬─┬─┐│

│Гражданство <*> _________________________________ Код страны <**> │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┐ │

│Вид документа, удостоверяющего личность ____________ Код │ │ │ │

│ └─┴─┘ │

│ │

│Серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________________│

│ │

│Кем выдан _______________________________________________________________│

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Адрес места жительства в Российской Федерации <***>: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ │

│Субъект Российской Федерации _______________________ Код │ │ │ │

│ └─┴─┘ │

│ │

│Район ___________________________________________________________________│

│ │

│Город ___________________________________________________________________│

│ │

│Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________________________│

│ │

│Улица (проспект, переулок и т.д.) _______________________________________│

│ │

│Номер дома (владения) ___________________________________________________│

│ │

│Номер корпуса (строения) ________________________________________________│

│ │

│Номер квартиры __________________________________________________________│

│ │

│Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант __│

│_________________________________________________________________________│

│ │

│ <*> Не заполняется для руководителя, главного бухгалтера организации и│

│уполномоченного представителя. │

│ <**> Код страны по классификатору ОКСМ (числовой). │

│ <***> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии│

│адреса места жительства указывается адрес ведения деятельности в│

│Российской Федерации. │

│ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,│

│подтверждаю: │

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Подпись _____________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

├─┐ ┌─┤

└─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘