Раздел 1. Сведения о выданной лицензии (разрешении) на пользование объектами животного мира и сумме сбора

Раздел 1. Сведения о выданной лицензии (разрешении)

на пользование объектами животного мира и сумме сбора

┌─────────────────────────────────────┬──────┬───────────────────┐

│ Показатели │ Код │ Значение │

│ │строки│ показателя │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│Серия лицензии (разрешения) │ 010 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│Номер лицензии (разрешения) │ 020 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│Дата выдачи лицензии (разрешения) │ 030 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│Выдана взамен лицензии (разрешения): │ │ │

│серия │ 040 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│номер │ 050 │ │

├─────────────────────────────────────┴──────┴───────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────┬──────┬───────────────────┤

│Количество наименований объектов │ 060 │ │

│животного мира │ │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│Исчисленная по лицензии (разрешению) │ 070 │ │

│сумма сбора (руб.) │ │ │

└─────────────────────────────────────┴──────┴───────────────────┘

Сведения о физическом лице (кроме индивидуальных

предпринимателей):

┌─────────────────────────────────────┬──────┬───────────────────┐

│Фамилия, имя, отчество │ 080 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│ИНН <*> │ 090 │ │

└─────────────────────────────────────┴──────┴───────────────────┘

Сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица

<**>:

┌─────────────────────────────────────┬──────┬───────────────┬─┬─┐

│вид документа │ 100 │ Код │ │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┴─┴─┤

│серия, номер документа │ 110 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│кем выдан │ 130 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│дата выдачи документа │ 140 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────────┴──────┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Адрес места жительства в Российской Федерации <***>:

┌─────────────────────────────────────┬──────┬───────────────────┐

│Почтовый индекс │ 150 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┬─┬─┤

│Субъект Российской Федерации │ 160 │ Код │ │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┴─┴─┤

│Район │ 170 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│Город │ 180 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│Населенный пункт (село, поселок │ 190 │ │

│и т.д.) │ │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│Проспект (улица, переулок и т.д.) │ 200 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│Номер дома (владения) │ 210 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ 220 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┤

│Номер квартиры │ 230 │ │

└─────────────────────────────────────┴──────┴───────────────────┘

--------------------------------

<*> Заполняется при наличии у органа лицензирования сведений

об ИНН физического лица.

<**> Заполняется при отсутствии у органа лицензирования

сведений об ИНН физического лица.

<***> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при

отсутствии адреса места жительства указывается адрес ведения

деятельности в Российской Федерации.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────┴─┴─┴─┘

Форма по КНД 1114221

Раздел 00002