Лист Г. Сведения о данных основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации

┌─┬─┐

Страница │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│2│4│0│0│2│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист Г

СВЕДЕНИЯ О ДАННЫХ ОСНОВНОГО

ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ ГРАЖДАНИНА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ <1>

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) главы

крестьянского (фермерского) хозяйства)

┌────┬───────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│1. │Вид документа, удостоверяющего личность│ │

├────┼─────────────────────┬───┬─────────────┼───┬───────────────┤

│2. │Серия │3. │Номер │4. │Дата выдачи │

├────┼─────────────────────┼───┴─────────────┴───┴───────────────┤

│5. │Кем выдан │ │

├────┼─────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────┤

│6. │Код подразделения │ │ │ │-│ │ │ │ │

└────┴─────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────┘

Заявитель ______________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется гражданином Российской Федерации при наличии

данных изменений.