Приложение N 4. Стандартная форма обращения потребителя финансовых услуг в отношении негосударственных пенсионных фондов с требованием о возврате предыдущему страховщику по обязательному пенсионному страхованию средств пенсионных накоплений в связи с незаключением договора об обязательном пенсионном страховании, направляемого финансовому уполномоченному в электронной форме

Дата направления обращения: _______________

Сведения о финансовой организации:

наименование: ____________________________

место нахождения: _________________________

адрес: ____________________________________

ИНН <*>: _________________________________

Сведения о лице, направляющем обращение:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________

дата рождения: ____________________________

место рождения: ___________________________

вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи <*>: _____________

СНИЛС <*>: ______________________________

место жительства (место пребывания <*>): ____

почтовый адрес: ___________________________

номер телефона: ___________________________

адрес электронной почты <*>: _______________

ОБРАЩЕНИЕ

Мне стало известно, что мой страховщик по обязательному пенсионному страхованию изменился с: ______________________________ на: _____________________________

(указывается наименование предыдущего страховщика потребителя (негосударственный пенсионный фонд или Социальный фонд России <2>) и текущего страховщика потребителя (негосударственный пенсионный фонд))

О смене страховщика по обязательному пенсионному страхованию мне стало известно: _________________________________________________________________

(указывается, при каких обстоятельствах, когда стало известно потребителю о смене его страховщика)

В связи с незаключением договора об обязательном пенсионном страховании _________________________________________________________________________

(указывается номер и дата договора об обязательном пенсионном страховании с текущим страховщиком потребителя)

с: _______________________________________________________________________

(указывается наименование текущего страховщика потребителя)

на том основании, что заявление застрахованного лица о переходе (заявление застрахованного лица о досрочном переходе) из Социального фонда России (СФР) в негосударственный пенсионный фонд или из одного негосударственного пенсионного фонда в другой и (или) договор об обязательном пенсионном страховании подписаны не мной и не моим уполномоченным представителем,

прошу обязать негосударственный пенсионный фонд __________ (текущий страховщик) возвратить в негосударственный пенсионный фонд __________________ (предыдущий страховщик) средства моих пенсионных накоплений.

Иные требования (указать при наличии):

Выражаю согласие предоставить образцы подписи <3>:

потребителя финансовых услуг;

уполномоченного представителя, указанного в качестве лица, подписавшего заявление застрахованного лица о переходе (досрочном переходе) из СФР в фонд или из одного фонда в другой фонд и (или) договор об обязательном пенсионном страховании;

(в случае, если потребителю неизвестно кем, как утверждает страховщик, было подписано заявление и (или) договор, необходимо проставить отметки о согласии в обоих окнах)

Предпочтительный способ предоставления образцов подписи <4>:

в присутствии представителя негосударственного пенсионного фонда;

в присутствии представителя организации, уполномоченной АНО "СОДФУ" на основании договора, заключенного АНО "СОДФУ" с такой организацией;

в присутствии представителя службы обеспечения деятельности финансового уполномоченного;

нотариальное свидетельствование подлинности подписи <5>.

Сведения о факте направления потребителем заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) в негосударственный пенсионный фонд (текущий страховщик):

- дата направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии): _________________________________________________________________________

- дата получения заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) финансовой организацией (при наличии информации): _________________________

- способ направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) (в электронной форме по стандартной форме, утвержденной Советом Службы финансового уполномоченного, или в иной форме): ____________________________

Информация о заключении потребителем финансовых услуг с финансовой организацией соглашения об урегулировании спора по требованию о возврате предыдущему страховщику по обязательному пенсионному страхованию средств пенсионных накоплений: ___________________________________________________

Приложения к обращению:

- копия договора с финансовой организацией (при наличии);

- копия заявления о восстановлении нарушенного права (в случае, если заявителем до направления обращения финансовому уполномоченному направлялось такое заявление), а также копия ответа финансовой организации (при наличии);

- не относящиеся к этому спору документы (их копии), содержащие подписи потребителя финансовых услуг, выполненные до возникновения спора с финансовой организацией, но не ранее чем за три года до дня получения финансовой организацией заявления и (или) договора, оспариваемых потребителем финансовых услуг (при наличии);

- копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя потребителя финансовых услуг (в случае, если обращение направляется законным представителем потребителя финансовых услуг, являющимся таковым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации);

- копии документов, свидетельствующих об использовании сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному иных способов разрешения спора (в случае, если сторонами таковые использовались);

- копии иных документов, которые имеют значение для разрешения спора по существу (при наличии).