2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется выполнять пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП мультиспиральную компьютерную томографическую урографию (МСКТУ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с контрастным усилением [25, 31 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: МСКТУ считается "золотым стандартом" для обследования верхних мочевыводящих путей, заняв место экскреторной урографии (данное исследование должно выполняться при оптимальных условиях, особенно с включением экскреторной фазы, необходимо выполнять сканирование в спиральном режиме (с шагом в 1 мм) до и после ведения контрастного вещества).

Уровень выявления УРВМП считается достаточным для исследований такого типа: чувствительность - 96%, специфичность - 99% для полиповидных опухолей размером от 5 до 10 мм [26]. Чувствительность снижается до 89% для полиповидных опухолей размером менее 5 мм и составляет 40% для опухолей размером менее 3 мм. При помощи МСКТУ также можно оценить толщину стенки лоханки почки или мочеточника при подозрении на УРВМП. Основной сложностью остается идентификация плоских поражений, которые не определяемы до тех пор, пока не разовьется массивная инфильтрация.

Было показано, что выявление гидронефроза на этапе дооперационного обследования ассоциировано с распространенным патологическим процессом и худшими онкологическими результатами [35]. Наличие увеличенных ЛУ - предиктор неблагоприятного прогноза УРВМП [36].

- Рекомендуется всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области выполнять ультразвуковое исследование почек, забрюшинного пространства, мочевого пузыря для исключения УРВМП и мочевого пузыря. Всем пациентам с подтвержденным УРВМП рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, забрюшинных и подвздошных ЛУ [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП выполнение МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением (при установлении диагноза) [25].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: допускается заменить МСКТ органов грудной клетки на рентгенографию органов грудной клетки, если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 нед.

- Рекомендуется пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП проведение МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с контрастным усилением [39, 25].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: МРТ показана тем пациентам, которым не удается выполнить МСКТУ. Частота выявления УРВМП при МРТ составляет 75% (введение контрастного вещества для опухолей размером менее 2 см). Однако МРТ с контрастным усилением противопоказана некоторым пациентам со сниженной почечной функцией (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) из-за риска развития нефрогенного системного фиброза. МРТ без контрастного усиления считается менее ценной для диагностики УРВМП по сравнению с МСКТУ [39].

- Рекомендуется выполнение цистоскопии, уретероскопии, уретеропиелоскопии с биопсией пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП при дооперационном обследовании (при технической возможности), пациентам с макрогематурией при отсутствии опухоли в мочевом пузыре с целью выявления УРВМП [25, 40].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: уретероскопия - лучший метод для диагностики УРВМП. С помощью гибкого уретероскопа можно макроскопически осмотреть мочеточник и большие чашечки почки в 95% случаев, оценить вид опухоли, выполнить биопсию, определить степень злокачественности опухоли в 90% случаев с низким уровнем ложноотрицательных результатов. Также с помощью данного метода можно получить материал для цитологического исследования непосредственно из мочеточника, выполнить ретроградную пиелограмму [41]. Гибкая уретроскопия особенно полезна при диагностике у пациентов, которым планируется органосберегающее лечение, и у пациентов с единственной почкой. Данные о степени злокачественности опухоли при биопсии во время уретероскопии, ипсилатеральном гидронефрозе и результат цитологического исследования мочи могут помочь принять решение о радикальной нефроуретерэктомии (РНУ) или эндоскопическом лечении. Тем не менее, недавние исследования предполагают более высокую частоту внутрипузырного рецидива после РНУ у пациентов, которым выполнили диагностическую уретероскопию до операции [42, 43].

Технические разработки в области гибкой уретероскопиии, использование новых методов визуализации улучшают диагностику плоских повреждений [44]. Узкополосная визуализация NBI (англ. narrow band imaging - узко спектральная визуализация) служит многообещающей методикой, однако эти выводы пока предварительные [45 - 47].

- Рекомендуется проведение сцинтиграфии почек (динамической нефросцинтиграфии) всем пациентам с подтвержденным диагнозом УРВМП, имеющим нарушение почечной функции и (или) единственную функционирующую почку или билатеральное поражение верхних мочевыводящих путей (двухсторонние опухоли лоханки, мочеточников) и (или) риск нарушения почечной функции вследствие сопутствующих заболеваний или состояний с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [157, 159].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется сцинтиграфия костей всего тела (остеосцинтиграфия) больным УРВМП с большим объемом опухолевого поражения, а также костными болями, переломами костей, повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, а также при наличии местно-распространенного или метастатического УРВМП (стадии cT3a-T4 и/или N+ и/или M1) с целью выявления метастатического поражения костей скелета [157, 159].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прицельная КТ и/или МРТ пораженных элементов скелета с целью подтверждения метастатического поражений костей у больных УРВМП с повышенным накоплением радиофармпрепарата при сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии) с целю оптимизации объема лучевой диагностики [159].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется больным УРВМП, имеющим неврологические симптомы, выполнение МРТ головного мозга с внутривенным (в/в) контрастированием для выявления метастатического поражения головного мозга (при противопоказаниях к МРТ допустимо выполнение КТ головного мозга с в/в контрастированием) [160].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).