1. Форма сертификата о происхождении товара на русском языке

1. Грузоотправитель/экспортер (наименование и адрес)					4. N _____
					Сертификат о происхождении товара
2. Грузополучатель/импортер (наименование и адрес)					Выдан в	___________________________ (наименование страны)

					Для предоставления в				_______________ (наименование страны)
3. Вид транспорта и маршрут следования (насколько это известно)					5. Для служебных отметок

6. N	7. Количество мест и вид упаковки		8. Описание товара					9. Количество товара

10. Удостоверение					11. Декларация заявителя
Настоящим удостоверяется на основе проведенного контроля, что декларация заявителя соответствует действительности					Нижеподписавшийся заявляет, что вышеприведенные сведения соответствуют действительности, все товары происходят из _____________________________________ (наименование страны)
					и отвечают требованиям происхождения, установленным в отношении таких товаров
.......................................................................					........................................................................
Подпись		Дата		Печать	Подпись		Дата			Печать

I. Форма сертификата о происхождении товара 2. Форма дополнительного листа сертификата о происхождении товара на русском языке