2. Форма дополнительного листа сертификата о происхождении товара на русском языке

2. Форма дополнительного листа сертификата о происхождении

товара на русском языке

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N ___________ о происхождении товара
6. N	7. Количество мест и вид упаковки		8. Описание товара				9. Количество товара

10. Удостоверение					11. Декларация заявителя
Настоящим удостоверяется на основе проведенного контроля, что декларация заявителя соответствует действительности					Нижеподписавшийся заявляет, что вышеприведенные сведения соответствуют действительности, все товары происходят из ____________________________________ (наименование страны)
					и отвечают требованиям происхождения, установленным в отношении таких товаров
......................................................................					......................................................................
Подпись		Дата		Печать	Подпись	Дата		Печать