Таблица 12. Численность пострадавших (застрахованных) по страховым случаям, произошедшим (впервые установленным) в отчетном периоде (человек)

Численность пострадавших (застрахованных) по страховым

случаям, произошедшим (впервые установленным)

в отчетном периоде (человек)

Таблица 12

┌───────────────────────────────┬─────┬───────────┬──────────────┐

│ Наименование показателей │ Код │Численность│Количество ка-│

│ │строк│пострадав- │лендарных дней│

│ │ │ших │временной не- │

│ │ │ │трудоспособ- │

│ │ │ │ности в отчет-│

│ │ │ │ном периоде │

├───────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┤

│По несчастным случаям │ 1 │ │ │

├───────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┤

│ в том числе со смертельным│ │ │ │

│исходом │ 2 │ │ │

├───────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┤

│По профессиональным│ │ │ │

│заболеваниям │ 3 │ │ │

├───────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┤

│ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3) │ 4 │ │ │

├───────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┤

│ в том числе пострадавших│ │ │ │

│(застрахованных) по случаям,│ │ │ │

│закончившимся только временной│ │ │ │

│нетрудоспособностью │ 5 │ │ │

└───────────────────────────────┴─────┴───────────┴──────────────┘

М.П. "__" ___________ 200_ г.

Руководитель предприятия _________ __________________

подпись (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _________ __________________

подпись (Ф.И.О.)

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)