Заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (Форма N 9)

Форма N 9

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 02.08.2019 N 157)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

00000116.wmz личный прием

00000117.wmz через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

00000118.wmz через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг

Государственная регистрация расторжения брака по согласованию с лицами, расторгающими брак, назначена на "__" _______________________ 20__ г.

___________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

___________________________________

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

рег. N ______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака

N __________________________________

от "__" ___________ 20__ г.

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)

___________________________________,

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в

соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об

актах гражданского состояния".

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас

общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

	Он	Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"__" _____________ ____ г.	"__" _____________ ____ г.
Место рождения

Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Не имею образования	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Не имею образования
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
Место жительства

Документ, удостоверяющий личность	_______________________ (наименование) серия ____ N ___________, _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________ ______________________, _______________________ (дата выдачи)	_______________________ (наименование) серия ___ N ____________, _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________ ______________________, _______________________ (дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N _________________________ от "__" ___________________ ____ г.

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:

ему _______________________________________________________________________

ей ________________________________________________________________________

_____________________ ___________________

(подпись его) (подпись ее)

"__" ___________ 20__ г.

Заявление о заключении брака (Форма N 8) Заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (Форма N 10)