Состояние здоровья

ФИО ребенка Дата заполнения Форма обслуживания

Анамнез жизни

Анамнез заболевания

Перенесенные заболевания

(с указанием шифра по МКБ-10 и даты)

Основной диагноз

(с указанием шифра по МКБ-10 и даты)

Сопутствующие диагнозы

(с указанием шифра по МКБ-10 и даты)

Статус паллиативного пациента (с указанием даты)

Сведения о диспансеризации

(с указанием даты)

Группа здоровья (с указанием даты)

Сведения о диспансерном наблюдении

(с указанием нозологии и даты)

Группа диспансерного наблюдения в ПНД (с указанием даты)

Сведения о госпитализации

(с указанием диагноза и даты)