Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие сборной команды ______________ в _______________________________

(наименование (наименование спортивных

подразделения) соревнований)

проводимых в г. ___________________ с "__" по "__" ____________ 20__ г.

(место проведения) (дата проведения)

N п/п

Фамилия, Имя, Отчество

(полностью без сокращений)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Спортивное звание/разряд

Штурмовая лестница

Полоса препятствий

Двоеборье

Установка и подъем по трехколенной лестнице

Пожарная эстафета

Боевое развертывание

Фамилия, инициалы личного тренера

Виза и печать врача о допуске к соревнованиям

Все заявленные участники прошли надлежащую подготовку и могут

участвовать в соревнованиях.

Руководитель организации ___________ _____________________

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ (подпись) (расшифровка подписи)

│ М.П. │ Представитель команды ______________ _____________________

организации (подпись) (расшифровка подписи) ┌ ─ ─ ─┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐

└─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ Тренер _____________________________ _____________________ Печать │ М.П. спорт.│

(подпись) (расшифровка подписи) │врача │ мед. учрежд.

└ ─ ─ ─┘ └─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

По состоянию здоровья к соревнованиям допущено _________ человек. _________ Врач _____________________

(цифрами) (подпись) (расшифровка подписи)

Примечание: (в графе 12 виза и печать врача проставляются напротив фамилии

каждого участника).