Форма отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации и письменного подтверждения многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг его представления

ОТКАЗ

от сбора и размещения биометрических персональных данных

в целях проведения идентификации и (или) аутентификации

и письменное подтверждение многофункциональным центром

предоставления государственных и муниципальных

услуг его представления

I. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

дата рождения ___________________________________, документ, удостоверяющий

(день, месяц, год)

личность <1>: ____________________ серия __________ N ______________, выдан

(вид документа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета <2> _______________________,

отказываюсь от сбора и размещения биометрических персональных данных <3>

___________________________________________________________________________

(указать нужное: "своих", или "несовершеннолетнего", или

"недееспособного", или "ограниченно дееспособного")

в целях проведения идентификации и (или) аутентификации.

Сведения о несовершеннолетнем, недееспособном или ограниченно

дееспособном лице, в отношении которого представляется настоящий отказ:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего,

недееспособного или ограниченно дееспособного)

дата рождения ___________________________________, документ, удостоверяющий

(день, месяц, год)

личность несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного

лица: ________________________________ серия _________ N _________________,

(вид документа)

выдан _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета несовершеннолетнего,

недееспособного или ограниченно дееспособного лица <4> ___________________.

Подтверждаю, что являюсь законным представителем несовершеннолетнего,

недееспособного или ограниченно дееспособного лица, в отношении которого

представляется настоящий отказ, на основании <4> __________________________

(вид документа)

____________________________________________________________________, выдан

(серия (при наличии) и номер документа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(кем и когда выдан документ)

Подтверждаю, что проинформирован (проинформирована) о возможности

отзыва настоящего отказа путем представления такого отзыва в письменной

форме в многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных услуг.

Настоящий отказ действует со дня его подписания до представления отзыва

такого отказа.

Сбор и размещение биометрических персональных данных в единой

биометрической системе запрещены до момента отзыва настоящего отказа.

II. Настоящим подтверждается представление физическим лицом, указанным

в настоящем отказе, отказа от сбора и размещения биометрических

персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации

в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг <6> _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование многофункционального центра предоставления

государственных и муниципальных услуг)

расположенный по адресу: __________________________________________________

__________________________________________________________________________.