Приложение N 2. Справка

Угловой штамп воинской части

(военного комиссариата,

военного комиссариата муниципального

образования (муниципальных образований))

СПРАВКА N ___

"__" _________________ ____ г.

Сообщается, что ______________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части _____________,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер)

"__" ___________ ____ г.:

1. Вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания,

полученных им при исполнении обязанностей военной службы: _________________

(указывается

___________________________________________________________________________

формулировка в соответствии с заключением ВВК: "военная травма" или

___________________________________________________________________________

"заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении

___________________________________________________________________________

обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС",

___________________________________________________________________________

либо "заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении

___________________________________________________________________________

обязанностей военной службы в связи с непосредственным участием

___________________________________________________________________________

в действиях подразделений особого риска")

2. При исполнении обязанностей военной службы, при обстоятельствах: ___

___________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели

___________________________________________________________________________

(смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,

___________________________________________________________________________

расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенными

___________________________________________________________________________

судебными решениями) <*>

С военной службы уволен приказом ______________________________________

от "__" _________ ____ г. N __________.

По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело

(фамилия, инициалы)

______________________.

(возбуждалось или нет)

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________

(фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:

супруг(а) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

дети _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающие _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Справка выдана для предъявления в организацию для принятия решения о

выплате единовременного пособия.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата,

военного комиссариата муниципального образования (муниципальных

образований)) _________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.