Приложение N 3. Заявление (Рекомендуемый образец)

Руководителю __________________________

(наименование организации)

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________,

проживающего по адресу: _______________

_______________________________________

_______________________________________

паспорт серия ___________ N ___________

выдан _________________________________

(кем и когда выдан)

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия по

случаю увольнения с военной службы в связи с признанием меня ВВК не годным

к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы: _______

___________________________________________________________________________

(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:

___________________________________________________________________________

"военная травма" или "заболевание, радиационно обусловленное, получено при

___________________________________________________________________________

исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на

___________________________________________________________________________

Чернобыльской АЭС", либо "заболевание, радиационно обусловленное,

___________________________________________________________________________

получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с

___________________________________________________________________________

непосредственным участием в действиях подразделений особого риска")

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указывается наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

БИК банка, номер лицевого счета заявителя) <*>

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

"__" _________ ____ г.

Подпись заявителя _______________________________

Подпись _____________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

М.П.

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного лица

___________________________________________________________________________

воинской части (военного комиссариата, военного комиссариата

муниципального образования (муниципальных образований)))