Сведения о лице, представившем заявление

1. Лицом, представившим заявление, является

┌─┐ 1 - заинтересованное физическое лицо

│ │ 2 - лицо, действующее от имени заинтересованного юридического лица

└─┘ без доверенности

3 - лицо, действующее от имени заинтересованного юридического лица

на основании доверенности <1>

2. Сведения о заинтересованном юридическом лице <2>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

<3> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ <4> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Полное наименование в русской транскрипции <5>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

3. Сведения о лице, представившем заявление

Фамилия, имя, отчество физического лица на русском языке

(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(при наличии) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о рождении

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Место рождения <6>

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

--------------------------------

<1> Нотариально удостоверенная доверенность или ее копия, верность

которой засвидетельствована в нотариальном порядке, прилагается к

настоящему заявлению.

<2> Заполняется в случае проставления значения 2 или 3 в разделе 1

настоящего Листа.

<3> ОГРН указывается в отношении российского юридического лица.

<4> В отношении иностранного юридического лица указывается ИНН,

присвоенный в Российской Федерации (при наличии).

<5> Указывается в отношении иностранного юридического лица.

<6> Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

└─┘││││││││││││││└─┘

││││││││││││││

││7270││2093││ ┌─┬─┬─┐

Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┘

Форма N Р34002

Лист Ж заявления страница 1 Лист Ж заявления страница 2