Приложение 4. Данные о количестве выданных территориальными органами Росприроднадзора за отчетный период (квартал) справок о фоновом уровне загрязнения атмосферного воздуха

Приложение 4

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

Наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования (Росприроднадзора)

(адрес, тел., e-mail, сайт)

Данные

о количестве выданных территориальными органами Росприроднадзора за отчетный период (квартал) справок о фоновом уровне загрязнения атмосферного воздуха

N п/п

Наименование организации

ИНН

Код объекта негативного воздействия на окружающую среду, с указанием наименования и адреса местонахождения

Реквизиты выданной справки о фоновом уровне загрязнения атмосферного воздуха

ФИО ответственного исполнителя

Наименование разрабатываемой природоохранной документации

Количество выданных справок о фоновом уровне загрязнения атмосферного воздуха за отчетный период (квартал)

1

2

3

4

5

6

7

8

...

...

...

....

Общее количество всех выданных ТО РПН справок о фоновом уровне загрязнения атмосферного воздуха за отчетный период (квартал) (сумма значений столбца 8)

Руководитель

Подпись

И.О. Фамилия

Дата