Приложение N 4. Заявление о прекращении действия лицензии (Форма)

Заявление от "__" __________ ____ г. N ______

о прекращении действия лицензии

Заявитель: ________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе

и фирменное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица)

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

Адрес места (мест) фактического осуществления лицензируемого вида

деятельности: _____________________________________________________________

(указывается адрес места (мест) фактического осуществления

заявителем лицензируемого вида деятельности)

Адрес места (мест) нахождения объектов, на которых осуществляется

лицензируемый вид деятельности: ___________________________________________

(указывается адрес места (мест) нахождения

объектов, на которых заявитель осуществляет

лицензируемый вид деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе)

Номер телефона: ______________, номер факса (при наличии): ________________

Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________

просит прекратить действие лицензии N _____ от "__" __________ ____ г. со

сроком действия до "__" __________ ____ г., на право осуществления

деятельности по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ

при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях,

включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку),

эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных

энергетических установок военного назначения с выполнением (оказанием)

следующих работ (услуг): __________________________________________________

(указываются виды работ (услуг), их части) <1>

Приложение: оригинал документа, подтверждающего наличие лицензии.