Оригинал транспортной железнодорожной накладной на повагонную отправку с наливными грузами (ГУ-27у-ВЦ (учет по ГУ-27) Лист 1)

Особые отметки:

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

По заявке N ХХХХХХХХ Погрузка груза назначена на ХХ.ХХ.ХХХХ Номер визы ХХХХХХХХ

Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ___________________

ГУ-27у-ВЦ (учет по ГУ-27) Лист 1

--------------------------------

ОРИГИНАЛ ТРАНСПОРТНОЙ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОЙ НАКЛАДНОЙ ХХХХХХХХ

на повагонную отправку с наливными грузами

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ сообщение (XX)

Срок доставки истекает ХХ.ХХ.ХХХХ

ХХХХХХХХХХХХ скорость (X) Марка перевозчика ХХХХХХХХ

Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ Код ХХХХХХХХ

Станция отправления Код Станция назначения Код

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ

Подача на п/п ХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХ

Грузоотправитель Код Грузополучатель Код

(полное наименование)

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Почтовый адрес Почтовый адрес

грузооотправителя: грузополучателя:

ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ

Плательщик Код Плательщик Код

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ

Станции передачи Код Код

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ

СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ

Наименование Код Упак. Кол-во мест Масса, кг

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХ XXX ХХХ/ХХХХ ХХХХХХХХ

Итого ХХХ/ХХХХ ХХХХХХХХ

Итого масса (прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Итого мест (прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Масса определена ХХХХХХХХХХХХХХХХХ Способ определения массы: ХХХХХХХХХХХХХХХ

Погр. на вагон средствами ХХХХХХХХХХХХХХХХ Представитель перевозчика ХХХХХХХХХХХХХХХ __________

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О ЗПУ ХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХ

Объявленная ценность руб. ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

За правильность внесенных в накладную сведений отвечаю

Грузоотправитель ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ________________

Груз размещен и закреплен согласно ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Грузоотправитель ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ________________

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

ТАРИФНЫЕ ОТМЕТКИ: Коды XX XX XX XX Пр. им. ваг. XX

Схема ХХХХХ Коэф. тар. ХХХ.ХХ Вид отпр. ХХХХХ Расст. ХХХХХ км

Скидка XXX Исключительный тариф ХХХХХХ Класс X

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О ВАГОНЕ N секции ХХХХХХ ПРОВОЗНАЯ ПЛАТА.

Выс. РУБ. КОП.

Род N вагона Г/п Оси Масса, кг t нал., Тип ПРИ ОТПРАВЛЕНИИ

ваг. нетто тара брутто С см цист. (ПО ПРИБЫТИИ)

ХХХХ ХХХХХХХХ XX XXX XX ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХХХ XX ХХХХ XXX Тар. ХХХХХХХХХХХХХ

Пров. кол-во XX ХХХХХХХХХХХХХ

Сбор за объяв. цен. ХХХХХХХХХХХХХ

ИТОГО ХХХХХХХХХХХХХ

Платежи внесены на станции отправления ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ___________________

Платежи внесены на станции назначения ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ___________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КАЛЕНДАРНЫЕ ШТЕМПЕЛЯ │

├──────────┬──────────────────┬────────────────┬─────────────────┤

│Оформление│ Прибытие на │ Уведомление │Выдача оригинала │

│ приема │станцию назначения│грузоотправителя│ накладной │

│ груза к │ │о прибытии груза│ грузополучателю │

│ перевозке│ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

├──────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────────┤

│ │Дата и время выг- │Время __ час. __│ │

│ │рузки │мин. │ │

│ │__ число __ месяц │________________│ │

│ │__ час. __ мин. │ перевозчик │ │

│ │Место выгрузки ___│________________│ │

│ │__________________│ подпись │ │

└──────────┴──────────────────┴────────────────┴─────────────────┘

__________________________________________________________________

Особые заявления и отметки отправителя

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

__________________________________________________________________

Отметки перевозчика

__________________________________________________________________

Отметки о выдаче груза