Приказ ФСО России от 15.11.2022 N 158 "Об утверждении Порядка оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим органов...

Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (Форма)

Форма

Угловой штамп

В адрес страховой организации

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

Сообщаю, что

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит (проходил) военную службу по

(контракту, призыву)

(военные сборы) в органах государственной охраны.

"__" ____________ ____ г. с застрахованным лицом произошел следующий страховой случай (нужное подчеркнуть):

установлена инвалидность _____________________ группы в период

(прописью)

прохождения военной службы (военных сборов) в органах

государственной охраны;

получено __________________ увечье (ранение, травма, контузия)

(тяжелое, легкое)

в период прохождения военной службы (военных сборов)

в органах государственной охраны;

уволен с военной службы (отчислен с военных сборов) в связи с признанием его военно-врачебной комиссией не годным к военной службе или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения военной службы (военных сборов) в органах государственной охраны. Исключен из списков личного состава с "__" ____________ ____ г. приказом командира воинской части от "__" ______________ ____ г. N ______.

(обстоятельства наступления страхового случая)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ <*>.

(наименование должности руководителя (начальника)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

Начальник кадрового аппарата

(подпись)

(инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1474; 2022, N 29, ст. 5282.

Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (Форма) Приложение N 4. Перечень приказов ФСО России, признанных утратившими силу