I. Наряд

1. Ответственному исполнителю работ _______ с бригадой в

составе ______ человек произвести следующие работы _______________

__________________________________________________________________

(наименование работ, место проведения)

2. Необходимые для производства работ:

материалы _____________________________________________

защитные средства _____________________________________

3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры

безопасности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(перечисляются основные мероприятия и средства

по обеспечению безопасности труда)

4. Особые условия _____________________________________

5. Начало работы в __ ч __ мин. "__" __________ 20__ г.

Окончание работы в __ ч __ мин. "__" __________ 20__ г.

Режим работы _________________________________________________

(одно-, двух-, трехсменный)

6. Ответственным руководителем работ назначается _____________

(должность,

Ф.И.О.)

7. Наряд-допуск выдал _________________________________

(должность, Ф.И.О.)

8. Наряд-допуск принял

Ответственный руководитель работ _____________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок

производства работ согласованы:

__________________________________________________________________

(ответственное лицо организации, цеха, участка)

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)