Приложение N 7. Реестр заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи (Форма)

Приложение N 7

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Реестр

заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи

от "__" ____________ 202_ г. N ________

Наименование медицинской организации
Сумма по счету
1. Количество проверенной медицинской документации:
2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:

N п/п	N медицинской карты	N полиса обязательного медицинского страхования	Код нарушения (дефекта) <1>	Сумма финансовых санкций, рублей	Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7

Всего не подлежит оплате сумма: ____________________________ рублей.

сумма неоплаты: __________________________________________ рублей.

штраф в размере: __________________________________________ рублей.

Всего подлежит оплате: _____________________________________ рублей.

Итого к оплате: ____________________________________________ рублей.

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:
		"__" __________ 202_ г.
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)	(дата)
М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:
		"__" __________ 202_ г.
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)	(дата)
М.П. (при наличии)

--------------------------------

<1> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).

Приложение N 6. Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы (Форма) Приложение N 8. Претензия (Форма)