Приложение N 5. Справка об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего или лица, уволенного с военной службы

СПРАВКА

об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего или лица,

уволенного с военной службы

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу в ______________________________________________

(указывается наименование

__________________________________________________________________________,

органа военной прокуратуры)

"__" ___________ ____ г. погиб (умер) в ходе проведения специальной военной

операции (при выполнении специальных задач) вследствие ____________________

(указывается

___________________________________________________________________________

окончательный диагноз в соответствии с заключением (справкой)

___________________________________________________________________________

военно-медицинского учреждения или медицинской организации)

при следующих обстоятельствах _____________________________________________

(указываются установленные обстоятельства

__________________________________________________________________________.

гибели (смерти), при исполнении каких обязанностей военной службы

она наступила)

Из списков личного состава исключен приказом __________________________

(наименование органа

__________________________________________________________________________.

военной прокуратуры, дата и номер приказа)

Уголовное дело по факту гибели (смерти) _______________________________

(фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(не возбуждалось или приводится дата возбуждения уголовного

___________________________________________________________________________

дела; орган, принявший процессуальное решение)