Положения данного документа, касающиеся использования ФГИС "ЕПГУ", вступают в силу с 1 февраля 2023 года.
Приказ Минздрава России от 07.06.2022 N 385н "Об утверждении формы согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы" (Зарегистрировано в Минюсте России 03.10.2022 N 70348)

Приложение. Согласие гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы (Форма)

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 7 июня 2022 г. N 385н

Форма

Согласие

гражданина (его законного или уполномоченного представителя)

на направление и проведение медико-социальной экспертизы

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного

или уполномоченного представителя)

____ года рождения, зарегистрированный(-ая) по адресу: ____________________

___________________________________________________________________________

и проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства гражданина либо его законного

или уполномоченного представителя)

паспорт: серия _______ N __________, выдан ________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(кем выдан, дата)

СНИЛС: ____ - ____ - ____ ___,

(сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета)

даю согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы

меня/направление на проведение медико-социальной экспертизы гражданина

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

____ года рождения, законным или уполномоченным представителем которого я

являюсь (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием видов

медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов

медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное

добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для

получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции

Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082) <1>,

и специального диагностического оборудования в ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро

медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной

экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной

экспертизы гражданина).

Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы (нужное

отметить) <2>.

00000001.wmz С личным присутствием

00000002.wmz Без личного присутствия

Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

медицинской организации ___________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________________

мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную

экспертизу <3> в целях ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указать цель направления на медико-социальную экспертизу) <4>.

Мне разъяснен порядок проведения медико-социальной экспертизы <5>,

цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия

рекомендуемых реабилитационных мероприятий. Разъяснено, что я имею право

отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств,

включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, отказаться от

направления на медико-социальную экспертизу, а также имею право отказаться

от выполнения составленной мне в ходе медико-социальной экспертизы

программы дополнительного обследования и от получения индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем

подачи в бюро (главное бюро медико-социальной экспертизы, Федеральное бюро

медико-социальной экспертизы) заявления в простой письменной форме.

Также мне разъяснено, что согласие гражданина (его законного или

уполномоченного представителя) на направление и проведение

медико-социальной экспертизы оформляется в виде документа на бумажном

носителе, подписанного мною или моим законным или уполномоченным

представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской

организации), либо формируется в форме электронного документа, подписанного

мною или моим законным или уполномоченным представителем с использованием

усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной

подписи посредством применения единой системы идентификации и

аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской

организации) с использованием усиленной квалифицированной электронной

подписи.

Предпочтительный способ получения уведомления о проведении

медико-социальной экспертизы (нужное отметить, возможны несколько способов)

<2>.

00000003.wmz

00000004.wmz

00000005.wmz

по каналам телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых сообщений

в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

в форме электронного документа с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" <6>

Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина <7>:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя гражданина)

(адрес места жительства законного или уполномоченного представителя гражданина)

(подпись гражданина либо его законного или уполномоченного представителя)

(расшифровка подписи)

(подпись лечащего врача/заведующего отделением медицинской организации)

(расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г.

(дата)

--------------------------------

<1> Далее - Перечень.

<2> Данные отмечаются условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты.

<3> Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 "О признании лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст. 2506).

<4> Пункт 5 формы N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 февраля 2021 г. N 27н/36н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 2021 г., регистрационный N 63721).

<5> Раздел IV Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 "О признании лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст. 2506).

<6> При наличии технической возможности, в том числе технической готовности ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

<7> Заполняется в случае, если форму согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный или уполномоченный представитель.

Приказ