Приложение N 3. Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Образец

НАРЯД-ДОПУСК

на производство работ в местах действия

опасных или вредных факторов <*>

Выдан "__" _________ 20__ г.

Действителен до "__" _________ 20__ г.

1. Руководителю работ ____________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ ___________________________________________

(наименование работ, место, условия их

__________________________________________________________________

выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее

производства:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

Начало работ в _____ ч ______ мин. "__" _________ 20__ г.

┌───┬───────────────────────────────┬────────────┬───────────────┐

│ N │ Наименование │ Срок │ Ответственный │

│п/п│ мероприятия │ выполнения │ исполнитель │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴───────────────────────────────┴────────────┴───────────────┘

Окончание работ в _____ ч ______ мин. "__" __________ 20__ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие

мероприятия:

┌───┬───────────────────────────────┬────────────┬───────────────┐

│ N │ Наименование │ Срок │ Ответственный │

│п/п│ мероприятия │ выполнения │ исполнитель │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴───────────────────────────────┴────────────┴───────────────┘

6. Состав исполнителей работ:

┌──────────────────────┬────────┬─────────────────┬──────────────┐

│Фамилия, имя, отчество│Квалифи-│С условиями работ│ С условиями │

│ │кация, │ознакомил, инст- │ работ │

│ │группа │руктаж провел │ ознакомлен │

│ │по ТБ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼─────────────────┼──────────────┤

│1. │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼─────────────────┼──────────────┤

│2. │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼─────────────────┼──────────────┤

│3. │ │ │ │

├──────────────────────┼────────┼─────────────────┼──────────────┤

│4. │ │ │ │

└──────────────────────┴────────┴─────────────────┴──────────────┘

7. Наряд-допуск выдал

__________________________________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя организации, Ф.И.О.,

должность, подпись)

Наряд-допуск принял ______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение действующей организации (эксплуатирующей

организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности производства (в т.ч. строительного)

согласованы ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного

__________________________________________________________________

представителя действующей или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по

безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до

__________________________________________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ _________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск _________________

(дата, подпись)