Приложение 11. Заявление (образец)

ОБРАЗЕЦ

Федеральный орган исполнительной

власти по интеллектуальной

собственности

Бережковская наб., д. 30, к. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от _____________________________

(наименование юридического

________________________________

лица или Ф.И.О. физического

лица)

адрес для переписки ____________

телефон ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать договор коммерческой концессии,

относящийся к предоставлению права на использование

запатентованного изобретения, полезной модели, промышленного

образца, охраняемого в Российской Федерации товарного знака <*>,

следующему лицу __________________________________________________

(полное наименование юридического лица, адрес,

__________________________________________________________________

телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства,

телефон)

Приложение: 1) договор на ______ л. в 3 экз.;

2) документ об уплате пошлины или регистрационного

сбора в установленном размере;

3) иные документы.

(руководитель юридического лица) (дата, подпись, расшифровка

подписи, печать)

(физическое лицо) (дата, подпись, расшифровка

подписи)