Приложение 12. Заявление (образец)

ОБРАЗЕЦ

Федеральный орган исполнительной

власти по интеллектуальной

собственности

Бережковская наб., д. 30, к. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от _____________________________

(наименование юридического

________________________________

лица или Ф.И.О. физического

лица)

адрес для переписки ____________

телефон ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать изменения к договору коммерческой

концессии о предоставлении права на использование запатентованного

изобретения, полезной модели, промышленного образца, охраняемого в

Российской Федерации товарного знака <*>, зарегистрированному в

федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной

собственности _________ за N _______.

Приложение: 1) договор, подтверждающий соглашение сторон

договора о внесении изменений;

2) документ об уплате пошлины или регистрационного

сбора в установленном размере.

(руководитель юридического лица) (дата, подпись, расшифровка

подписи, печать)

(физическое лицо) (дата, подпись, расшифровка

подписи)