3.4.2. Инсулинотерапия
С момента установления диагноза пациенты с СД 2 должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.
Характеристики препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с СД 2 в РФ, указаны в табл. 15.
Таблица 15. Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа
A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения |
Инсулин аспарт** (имеющий в составе вспомогательные вещества никотинамид и аргинин) |
||||
A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения |
Средней продолжительности действия (НПХ-инсулины) <1> |
||||
A10AE инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения |
|||||
A10AD инсулины средней продолжительности действия или длительного действия и их аналоги в комбинации с инсулинами короткого действия для инъекционного введения |
Готовые смеси ИКД и НПХ-инсулинов <1> |
Такие же, как у ИКД и НПХ-инсулинов, т.е. в смеси они действуют раздельно |
|||
Готовые смеси ИУКД и протаминированных аналогов ИУКД <1> |
Такие же, как у ИУКД и НПХ-инсулинов, т.е. в смеси они действуют раздельно |
||||
Готовые комбинации аналога инсулина сверхдлительного действия и ИУКД |
Такие же, как у ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия, т.е. в комбинации они действуют раздельно |
--------------------------------
<1> Перед введением следует тщательно перемешать.
В реальной клинической практике перевод с одного инсулина на другой происходит достаточно часто. При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать следующий алгоритм требований для наилучшего обеспечения безопасности пациента [178]:
- Перевод с одного препарата инсулина на другой должен осуществляться строго по медицинским показаниям, только при участии врача, требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина.
- Перевод может быть осуществлен с одного препарата инсулина на другой как в рамках одной группы по АТХ-классификации, так и со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот).
2. В случае одного и того же МНН.
- Перевод пациентов с одного инсулина на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия), как правило, не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина. При доказанной биоэквивалентности все показания, противопоказания, нежелательные реакции у особых групп пациентов экстраполируются на биосимиляр из инструкции по медицинскому применению референтного препарата.
- Перевод пациентов с одного инсулина на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой должен осуществляться по правилам, указанным для препаратов с разными МНН.
3. В случае развития нежелательных явлений как при назначении инсулинотерапии, так и переводе с одного препарата инсулина на другой, к которым относятся ухудшение гликемического контроля, существенное изменение потребности/дозы инсулина, развитие аллергических реакций, обязательно сообщение в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.
4. Решение о переводе с одного препарата инсулина на другой принимает врач с учетом актуальной инструкции по применению.
- Рекомендуется инициация инсулинотерапии пациентам с впервые выявленным СД 2 при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5% и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации, для улучшения гликемического контроля [3, 38, 65, 97, 179, 180].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Возможно временное назначение инсулинотерапии. После ликвидации глюкозотоксичности возможен перевод на другие сахароснижающие препараты.
- Рекомендуется инициация инсулинотерапии пациентам с анамнезом СД 2 при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций для улучшения гликемического контроля [3, 38, 97, 179, 181, 182].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Для инициации инсулинотерапии необязательно достижение максимальных доз исходных сахароснижающих препаратов.
Инициация инсулинотерапии возможна с базального инсулина, готовых смесей инсулина, фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1, многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина (табл. 16).
Перед плановой инициацией инсулинотерапии необходимо обучить пациента методам самоконтроля гликемии; предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД, ИСБД) или готовых смесей/комбинаций).
Также инсулинотерапия должна быть назначена при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; при кетоацидозе; при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
Инсулин может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, за исключением нерациональных комбинаций (табл. 13).
Таблица 16. Общие принципы выбора режима инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа
- Не имеет определяющего значения при умеренном превышении целевых показателей гликемического контроля |
- Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций - Уровень HbA1c выше целевого менее, чем на 1,5% - Гипергликемия натощак |
- Аналог инсулина длительного действия 1 - 2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + ПССП/арГПП-1 - Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1 - 2 раза в день + ПССП/арГПП-1 - Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) +/- ПССП <1> |
- Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии/проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии - Размеренный образ жизни - Низкая физическая активность - Живет один - Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии |
- Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций - Уровень HbA1c выше целевого более, чем на 1,5% - Гипергликемия натощак и после еды |
- Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД 1 - 2 раза в день +/- ПССП <1> - Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) 1 - 2 раза в день +/- ПССП <1> - Готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога ИУКД 1 - 2 раза в день +/- ПССП <1> - Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) +/- ПССП <1> |
- Физические нагрузки, занятия спортом - Мотивация к самоконтролю - Способность справляться с требованиями к режиму интенсифицированной инсулинотерапии |
- Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций - Уровень HbA1c выше целевого более, чем на 1,5% - Гипергликемия натощак и после еды |
- Аналог инсулина длительного действия 1 - 2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД (ИСБД) перед завтраком, обедом и ужином +/- ПССП <1> - Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 - 3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином +/- ПССП <1> |
--------------------------------
<1> Кроме нерациональных комбинаций.
- Рекомендуется назначение базального инсулина [3, 38, 179, 180, 183, 184], либо фиксированной комбинации базального инсулина и арГПП-1 [185 - 187] пациентам с СД 2 при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой менее чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, для улучшения гликемического контроля.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Обычно базальный инсулин добавляют в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1 - 0,2 на кг массы тела, титрация проводится 1 раз в 3 - 7 дней по 2 ЕД по уровню глюкозы плазмы натощак.
С учетом простого режима титрации следует учитывать потенциальную возможность достижения избыточной дозы базального инсулина в составе сахароснижающей терапии. Часто при этом суточная доза базального инсулина превышает 0,5 ЕД/кг, имеются большая разница между показателями гликемии на ночь и утром натощак, гипогликемии, большая вариабельность показателей гликемии в течение суток [188].
Фиксированная комбинация базального инсулина и арГПП-1 по сравнению с применением базального инсулина позволяет большей доле пациентов достичь целевого уровня HbA1c без увеличения частоты гипогликемий и увеличения массы тела [185 - 187].
- Рекомендуется учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулина у пациентов с СД 2, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения, с целью снизить риск гипогликемий и увеличения массы тела, а также получения дополнительных преимуществ [171 - 177].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: аналогичные преимущества можно получить в ситуации необходимости интенсификации сахароснижающего лечения у пациентов с СД 2 уже получающих базальный инсулин: перевод на фиксированную комбинацию базального инсулина и арГПП-1 сопровождается улучшением гликемического контроля без увеличения массы тела и гипогликемий по сравнению с переводом на готовые смеси инсулина [189].
- Рекомендуется назначение в качестве базального инсулина аналогов инсулина длительного и сверхдлительного действия пациентам с СД 2 для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии [180, 190, 199 - 202, 191 - 198].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: При сопоставимой сахароснижающей эффективности инсулины НПХ характеризуются более высоким риском гипогликемий по сравнению с аналогами инсулина длительного и сверхдлительного действия [180, 190, 191].
Инсулин гларгин** 300 ЕД/мл и инсулин деглудек** характеризуются меньшим риском гипогликемий по сравнению с инсулином гларгин** 100 ЕД/мл [203].
- Рекомендуется назначение готовых смесей ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД) или готовых комбинаций ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия [3, 204, 205], фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1 [185 - 187] пациентам с СД 2, не ведущим активный образ жизни, при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, для улучшения гликемического контроля.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Обычно готовые смеси (комбинации) инсулина назначают 1 - 2 раза в сутки в дозе 10 - 12 ЕД в сутки или 0,3 на кг массы тела, титрация индивидуальна, зависит от вида инсулина и проводится по уровню глюкозы плазмы натощак и/или перед ужином.
- Рекомендуется назначение интенсифицированной инсулинотерапии пациентам с СД 2, ведущим активный образ жизни и способным справляться с требованиями к такому режиму лечения, при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более, чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, путем многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина для достижения целевого уровня гликемического контроля [3, 206, 207].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Обычно распределение ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина при назначении интенсифицированной инсулинотерапии составляет 50%/50%. Обычно базальный инсулин назначают в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1 - 0,2 на кг массы тела, ИКД (ИУКД, ИСБД) в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи. Титрация базального инулина проводится по 2 ЕД 1 раз в 3 - 7 дней по уровню глюкозы плазмы натощак, дозы ИКД (ИУКД, ИСБД) зависят от уровня глюкозы плазмы перед едой и планируемого количества углеводов (см. Приложение В Замена продуктов по системе хлебных единиц). Самоконтроль гликемии проводится не менее 4 раз в сутки.
- Рекомендуется использование аналогов ИУКД (ИСБД) пациентам с СД 2, нуждающимся в назначении инсулинотерапии в виде готовых смесей (комбинаций) либо в составе режима интенсифицированной инсулинотерапии для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии [3, 207, 208].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: По сравнению с ИУКД препараты ИСБД обладают более быстрым началом действия и более ранним пиком, что позволяет уменьшить интервал между инъекцией и приемом пищи, а также снизить постпрандиальную экскурсию гликемии.
- Рекомендуется интенсификация терапии пациентам с СД 2, получающим базальный инсулин, при недостижении целевых уровней гликемического контроля, путем добавления ИКД (ИУКД, ИСБД) один раз в день [209], назначения готовых смесей ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД) или готовых комбинаций ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия [3, 204, 205], комбинаций базального инсулина и арГПП-1, вводимых раздельно [210 - 212], фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1 [213, 214], назначения интенсифицированной инсулинотерапии путем многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина для улучшения гликемического контроля [3, 181, 206, 207, 215].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа: отсутствие достижения индивидуальных целей терапии на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3 - 6 мес.; дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии); режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии. Варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 показаны в табл. 17.
Таблица 17. Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа
- Аналог инсулина длительного действия 1 - 2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД (ИСБД) перед завтраком, обедом и ужином +/- ПССП <1> - Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 - 3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином +/- ПССП <1> |
|
- Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД перед завтраком, обедом и ужином +/- ПССП <1> - Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) перед завтраком, обедом и ужином +/- ПССП <1> |
|
- Аналог ИУКД (ИСБД) или ИКД перед завтраком, обедом и ужином +/- ПССП <1> |
|
- Аналог инсулина длительного действия 1 - 2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД (ИСБД) 1 раз в день перед приемом пищи, содержащим наибольшее количество углеводов +/- ПССП <1> |
|
Режим комбинированного применения базального инсулина и арГПП-1 |
- Базальный инсулин (инсулин НПХ или аналоги инсулина длительного или сверхдлительного действия 1 или 2 раза в день), вводимые раздельно с арГПП-1 +/- ПССП <1> - Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) +/- ПССП <1> |
--------------------------------
<1> Кроме нерациональных комбинаций.
Общая схема рекомендаций по инсулинотерапии при СД 2 типа представлена в Приложении Б Алгоритмы действий врача "Инициация, оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа".
- Рекомендуется обучение пациентов с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии, направленное на определение соответствия дозы инсулина приему углеводов, уровню глюкозы крови перед едой и ожидаемой физической активности, для достижения целевого уровня гликемии натощак, перед едой, через 2 часа после еды [216 - 218].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена. Ограничений в дозе инсулина не существует. При планировании обеспечения пациента инсулином следует использовать условную среднесуточную дозу инсулина, включающую в себя не только базальный и прандиальный инсулин, но и инсулин для коррекции гипергликемии и проверки проходимости инсулиновой иглы.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей