Приложение N 1. ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУММ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕР ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (Форма 4-ФСС РФ)

(Заполняется страхователями

и представляется

в исполнительные органы

Фонда социального страхования

Российской Федерации по месту

регистрации одновременно

с расчетной ведомостью

по средствам Фонда

социального страхования

Российской Федерации

(форма 4-ФСС РФ))

ОТЧЕТ

ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУММ СТРАХОВЫХ

ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ

СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ

ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕР ПО СОКРАЩЕНИЮ

ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА

И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЗА _____________ 2003 ГОДА

_______________________________________________________

(наименование страхователя, адрес,

регистрационный номер)

Таблица N 1

┌───┬────────────┬────────────────────┬───────────┬──────────────┐

│ N │Наименование│Планируемые расходы,│Фактически │Наименование │

│п/п│предупреди- │согласованные с ре- │израсходо- │документов, │

│ │тельных мер │гиональным отделе- │вано (руб.)│подтверждаю- │

│ │ │нием Фонда (руб.) │ │щих произве- │

│ │ ├───────┬────────────┤ │денные расхо- │

│ │ │ всего │в том числе │ │ды (руб.) │

│ │ │ │на отчетный │ │ │

│ │ │ │ период <*> │ │ │

├───┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ Итого │ │ │ │ │

└───┴────────────┴───────┴────────────┴───────────┴──────────────┘

--------------------------------

<*> Нарастающим итогом с начала года.

Таблица N 2

┌───┬───────────┬───────────┬────────────┬────────────┬───────┬───────────┬───────────┬────────────────┬────────────┬────────────────┐

│ N │Число заст-│Число заст-│Число заст- │Число заст- │Коли- │Количество │Количество │Количество при- │ Проведение │Количество рабо-│

│п/п│рахованных,│рахованных,│рахованных, │расхованных,│чество │ рабочих │рабочих │обретенных при- │сертификации│тающих, обеспе- │

│ │подлежащих │прошедших │которым ре- │прошедших │рабочих│ мест, на │мест, на │боров контроля │ работ по │ченных сертифи- │

│ │периодичес-│периодичес-│комендовано │санаторно- │мест, │ которых │которых │за состоянием │охране труда│цированными │

│ │кому меди- │кий меди- │санаторно- │курортное │всего │необходимо │проведена │условий труда │ │средствами инди-│

│ │цинскому │цинский │курортное │оздоровление│(раб. │проведение │аттестация │(шт.) │ │видуальной защи-│

│ │осмотру в │осмотр за │оздоровление│за счет │мест) │аттестации │рабочих │ │ │ты (чел.) │

│ │2003 году │счет стра- │по результа-│страховых │ │ рабочих │мест по ├────┬───────────┼────────────┼────┬───────────┤

│ │(чел.) <*> │ховых взно-│там предва- │взносов │ │ мест по │условиям │все-│в том числе│ выдан │все-│в том числе│

│ │ │сов (чел.) │рительных │(чел.) │ │ условиям │труда за │го │ за счет │ сертификат │го │ за счет │

│ │ │ │медицинских │ │ │труда (раб.│счет стра- │<*> │ страховых │ (да, нет) │<*> │ страховых │

│ │ │ │осмотров в │ │ │ мест) <*> │ховых взно-│ │ взносов │ │ │ взносов │

│ │ │ │2003 году │ │ │ │сов (раб. │ │ (шт.) │ │ │ (чел.) │

│ │ │ │(чел.) <*> │ │ │ │мест) │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────┼───────────┼────────────┼────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

├───┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────┼───────────┼────────────┼────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────┴───────────┴────────────┴────────────┴───────┴───────────┴───────────┴────┴───────────┴────────────┴────┴───────────┘

Руководитель ______________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ___________ 2003 год

М.П.

Ф.И.О. исполнителя, тел. N ___________________

--------------------------------

<*> За счет всех источников финансирования.