Приложение 2. Фактический сброс загрязняющих веществ (Рекомендуемый образец)

Фактический сброс загрязняющих веществ

в _______________________________________________________________

(наименование водного объекта и водохозяйственного участка)

(с оборотом)

за ____год

1. Реквизиты водопользователя (юридического лица или физического лица,

в том числе индивидуального предпринимателя): _____________________________

Место нахождения водопользователя (для юридических лиц) или место

жительства водопользователя (для физических лиц, в том числе индивидуальных

предпринимателей): ________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________

Ф.И.О. и телефон должностного лица, ответственного за водопользование,

его должность _____________________________________________________________

2. Цели водопользования _______________________________________________

3. Место сброса сточных вод (географические координаты с указанием

системы координат и расстояние от устья (для водотоков) ___________________

___________________________________________________________________________

4. Категория сточных вод (производственные (с указанием всех

осуществляемых видов экономической деятельности на объектах, с которых

осуществляется сброс сточных вод в водный объект), хозяйственно-бытовые,

дренажные, ливневые и другие) _____________________________________________

5. Фактический расход отдельно по каждому выпуску с характеристикой

типа выпуска сточных вод,__________ м3/час (максимальный), ________ м3/сут.

(максимальный) __________ м3/мес. (среднемесячный за год) тыс. м3/год.

6. Фактический сброс загрязняющих веществ в водный объект.

6.1. Фактический сброс загрязняющих веществ, за исключением

микроорганизмов, в водный объект.

Наименование выпуска:

--------------------------------

<*> Соответствует максимальной концентрации за год.

<**> Расчет в т/год производится суммированием т/мес.

6.2. Фактический сброс микроорганизмов в водный объект.

Наименование выпуска:

Руководитель организации-водопользователя

либо физическое лицо

(в том числе индивидуальный предприниматель)

- водопользователь ___________ _____________

(подпись) Ф.И.О.

М.П. (при наличии)