Приложение N 2. Акт отбора проб (образцов)

АКТ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ) N __

__________________________ "__" _____________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления)

Госхлебинспектором _______________________________________________

(фамилия, инициалы)

Управления Росгосхлебинспекции по ________________________________

(республике, краю, области)

в присутствии: ___________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы представителя

__________________________________________________________________

владельца зерна или продуктов его переработки, юридического лица

__________________________________________________________________

и (или) индивидуального предпринимателя и др.)

в соответствии с ГОСТ ____________________________________________

(номер, наименование)

проведен отбор проб (образцов) от партии _________________________

(наименование зерна

_____________________________________________________, поступившей

или продуктов его переработки)

________________________________ , отправитель __________________,

(место отправления)

в ________________________________________________ по транспортной

(наименование, N транспортного средства)

накладной от _______ N ___________, с ____________________________

(наименование документа,

подтверждающего качество)

от ____________ N _______________, выданным _____________________.

Время и дата поступления транспортного средства __________________

Масса партии по документам отправителя _________ кг, по документам

получателя ______ кг, ____________________________________________

(для продукции в таре дополнительно

__________________________________________________________________

указать массу одной упаковочной единицы и количество мест)

Пробы (образцы) отобраны _________________________________________

(указать место отбора)

__________________________________________________________________

для проверки качества на соответствие требованиям ГОСТ, ТУ и

других условий поставки __________________________________________

__________________________________________________________________

При отборе проб (образцов) установлено, что состояние хранилища __

_________________________________________________________________,

состояние тары ___________________________________________________

Общая масса отобранной пробы (образца) _______________________ кг,

из которой выделены средние пробы (образцы) ______________, массой

(штук)

__________________________________________________________ каждая,

упакованы ________________________________________________________

(вид упаковки)

опечатаны ________________________________________________________

(чья печать, пломба, подпись)

и предназначаются для:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Госхлебинспектор _____________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Присутствующие лица: _____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)