Приложение N 2. Заявление (форма)

Приложение N 2

к Правилам формирования и ведения реестра

организаций, осуществляющих в качестве

предпринимательской деятельности

хранение пестицидов и агрохимикатов

и оказывающих связанные с хранением

услуги, в Федеральной государственной

информационной системе прослеживаемости

пестицидов и агрохимикатов

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

	В Федеральную службу по ветеринарному и фитосанитарному надзору
	от
	(наименование организации)
	адрес электронной почты: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить
	(наименование организации)
в реестр организаций, осуществляющих в качестве предпринимательской деятельности хранение пестицидов и агрохимикатов и оказывающих связанные с хранением услуги, в Федеральной государственной информационной системе прослеживаемости пестицидов и агрохимикатов.

1. Коды и номера юридического лица	Общероссийский классификатор предприятий и организаций
	Общероссийский классификатор органов государственной власти и управления
	Основной государственный регистрационный номер
	Идентификационный номер налогоплательщика
2. Сведения о заявителе	1.1. Юридическое лицо	1.2. Подразделение юридического лица по месту хранения пестицидов и агрохимикатов
3. Полное и сокращенное (при наличии) наименование организации, в том числе фирменное наименование (при наличии)
4. Адрес места регистрации организации
5. Телефон
6. Факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
7. Адрес места осуществления деятельности по хранению пестицидов и агрохимикатов
Подпись руководителя юридического лица
Дата подписания