Приложение № 2
к Правилам формирования и ведения реестра организаций, осуществляющих
в качестве предпринимательской деятельности хранение пестицидов
и агрохимикатов и оказывающих связанные с хранением услуги, в Федеральной государственной информационной системе прослеживаемости пестицидов
и агрохимикатов
(форма)
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от  
(наименование организации)
адрес электронной почты:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить  
(наименование организации)
в реестр организаций, осуществляющих в качестве предпринимательской деятельности хранение пестицидов и агрохимикатов и оказывающих связанные с хранением услуги, в Федеральной государственной информационной системе прослеживаемости пестицидов и агрохимикатов.
1. Коды и номера юридического лица	Общероссийский классификатор 
предприятий и организаций  	
	Общероссийский классификатор органов государственной власти и управления  	
	Основной государственный 
регистрационный номер  	
	Идентификационный номер 
налогоплательщика  	
2. Сведения о заявителе	1.1. Юридическое лицо	1.2. Подразделение юридического лица
по месту хранения пестицидов
и агрохимикатов	
3. Полное и сокращенное
(при наличии) наименование организации, в том числе 
фирменное наименование 
(при наличии)			
4. Адрес места регистрации 
организации		
5. Телефон		
6. Факс (при наличии),
адрес электронной почты
(при наличии)		
7. Адрес места осуществления деятельности по хранению 
пестицидов и агрохимикатов		
Подпись руководителя 
юридического лица		
Дата подписания