Приложение 1. Заявление на официальную регистрацию (Форма РП)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Форма РП │

│ -------- │

│ ┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────┐│

│ N │ │ N Регистрационный │ ││

│Входящий │ │ │__________________││

│ └────────────────────────────────────────┘ └──────────────────┘│

│ │

│ от __ ________ ____ г. от __ ________ ____ г. │

│ │

│ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ │

│ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ │

│ │

│ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, │

│ ГСП-5, 123995 │

│ │

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ НА ОФИЦИАЛЬНУЮ РЕГИСТРАЦИЮ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ или │ │ БАЗЫ ДАННЫХ (отметить [Х]) │

│ └─┘ └─┘ │

│ Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) отсутствие сведений, │

│ составляющих государственную тайну, и прошу (просим) зарегистрировать программу │

│ для ЭВМ (базу данных) │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)): │

│ │

│ │

│(Полное имя или наименование заявителя(ей) и его │

│(их) местонахождение. │

│Данные о местожительстве автора(ов)-заявителя(ей) │

│приводятся в п. 9А) (Всего заявителей _______) │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА РЕГИСТРИРУЕМЫЙ ОБЪЕКТ: (отметить [Х]) │

│ (заполняется, если заявитель является юридическим лицом │

│ или состав заявителей не соответствует составу авторов) │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ заявитель является работодателем автора │ │ передача прав автором или его │

│└─┘ └─┘ правопреемником заявителю │

│ │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ передача прав работодателем заявителю │ │ право наследования │

│└─┘ └─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. НАЗВАНИЕ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ: │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3А. ПРЕДЫДУЩЕЕ ИЛИ АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ: (подчеркнуть) (в свидетельстве не указывается)│

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. НАЗВАНИЕ СОСТАВНОГО ПРОИЗВЕДЕНИЯ (если регистрируемая программа для ЭВМ или база данных│

│является частью составного произведения) │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩЕЙ РЕГИСТРАЦИИ: │

│ │

│Номер предыдущей регистрации ____ Дата предыдущей регистрации __ число ___ месяц _____ год│

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. ГОД СОЗДАНИЯ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ: ____ год │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│7. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ВЫПУСКА В СВЕТ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ: │

│страна ___________________________________________ __ число _________ месяц _____ год │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│8. СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВЕДЕНИЯХ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОБЪЕКТАМИ АВТОРСКОГО ПРАВА: │

│ (использованных при создании регистрируемой программы │

│ для ЭВМ или базы данных) │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ │

│9. АВТОРЫ: Всего авторов _______ │ │ авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых│

│ └─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│9А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: (для указания сведений о других авторах необходимо заполнение│

│ формы РП/ДОП) │

│ │

│Фамилия Имя Отчество: │

│ │

│Дата рождения __ число _________ месяц ____ год │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Местожительство, телефон: │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных: │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│При публикации сведений об официальной регистрации программы для ЭВМ или базы данных про- │

│шу: (отметить [Х]) │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ упоминать меня как автора под своим именем │ │ не упоминать меня как автора (анонимно)│

│└─┘ └─┘ │

│┌─┐ │

││ │ упоминать меня как автора под псевдонимом ____________________________________________│

│└─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Приведенные сведения верны. Автор: ____________________________/__________________________│

│ подпись Фамилия И.О. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ ДОКУМЕНТАХ: (отметить [X]) │

│депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:│

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ распечатка исходного текста на ___ л. │ │ распечатка объектного кода на ___ л. │

│└─┘ в 1 экз. └─┘ в 1 экз. │

│┌─┐ │

││ │ материалы, идентифицирующие аудиовизуальные отображения, порождаемые программой │

│└─┘ для, ЭВМ в 1 экз.: │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ распечатка изображения на ___ л. │ │ иное: _____________________________________│

│ └─┘ └─┘ │

│┌─┐ │

││ │ материалы, идентифицирующие базу данных, на ____ л. в 1 экз. │

│└─┘ │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ реферат в 2 экз. │ │ иные материалы _________________________________________ в 1 экз.│

│└─┘ └─┘ │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ дополнение к заявлению (форма РП/ДОП) на ____ л. │ │ доверенность(и) в ____ экз. │

│└─┘ └─┘ на ____ л. │

│┌─┐ │

││ │ иные документы __________________________________________________ на ____ л. в 1 экз. │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ документ об уплате регистрационного сбора на ____ л. │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ документ, подтверждающий наличие оснований для предоставления льготы, на ____ л. │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ документ об уплате тарифа на _____ л. │

│└─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│11. Адрес для переписки: (включая почтовый индекс) _______________________________________│

│__________________________________________________________________________________________│

│Адресат: _________________________________________________________________________________│

│_________________________________________ Номер телефона (____) __________________________│

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│12. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ для представления третьим лицам: ________________________________│

│(указываются по желанию правообладателя) (тел., E-mail, адрес и др.) │

│__________________________________________________________________________________________│

│__________________________________________________________________________________________│

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ │

│__________________________________________________________________________________________│

│__________________________________________________________________________________________│

│__________________________________________________________________________________________│

│__________________________________________________________________________________________│

│__________________________________________________________________________________________│

│ │

│(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или │

│иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись удостоверяется пе- │

│чатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверен-│

│ности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. │

│Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в форме РП, размещаются в форме │

│РП/ДОП.) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘