3.2 Оперативное лечение

- Рекомендуется оперативное лечение пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной кости, со значительным смещением костных отломков, с целью устранения смещения костных отломков и достижения лучших функциональных результатов [25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется применять оперативные методы лечения, позволяющие устранить значительные смещения и добиться фиксации отломков на время сращения перелома. С этой целью может применяться открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома медицинскими изделиями, закрытая и минимально инвазивная и инструментально-ассистированная репозиция отломков с последующей фиксацией погружными конструкциями (пластины, винты, штифты), возможно использование наружных фиксаторов, как этапный и как окончательный метод фиксации отломков [27, 29, 30 - 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Цели оперативного лечения:

- Стремиться к достижению репозиции фрагментов с межфрагментарным контактом костных отломков, восстановлением суставной фасетки и рентгенологических критериев.

- Достичь стабильной фиксации отломков, позволяющей проводить раннюю разработку движений в смежных суставах.

- Восполнение межотломковых костных дефектов.

- Соответствие расположения элементов металлоконструкции предписанному медицинской технологией.

- Достижение надежного металлокостного соединения всех элементов без механического или термического повреждения инструментами и фиксатором костной ткани.

- Отсутствие полостей при ушивании раны.

- Установка дренажа (при остеосинтезе пластиной - через L-образный доступ), обеспечение полноценного оттока раневого отделяемого в первые сутки после операции.

- Проводятся перевязки с растворами антисептиков, удаление дренажа после операции.

- Учитывая сложную анатомию пяточной кости и характер переломов, в ряде случаев не удается полностью восстановить анатомию кости.

- Не рекомендуется оперативное лечение низкокомплаентным пациентам, пациентам в состоянии декомпенсации сахарного диабета и пациентам с трофическими нарушениями мягких тканей нижних конечностей [27, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется проведение открытой репозиции и накостного остеосинтеза пациентам с переломами пяточной кости со смещением при наличии пузырей, фликтен, выраженного отека нижних конечностей, нарушениях целостности кожных покровов, а также относящихся к красной зоне по шкале ABCDEF (Приложение Г3). Таким пациентам рекомендуется закрытая малоинвазивная репозиция при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции [3, 4, 34 - 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Оперативное лечение пациентам, относящимся к желтой и красной зонам по шкале ABCDEF, должно быть отложено до заживления кожных покровов и спадения отека мягких тканей [41, 39]. При выраженном отеке мягких тканей открытое оперативное вмешательство целесообразно отложить на 7 - 21 сутки до спадения посттравматического отека и заживления кожных покровов. Появление морщинистости кожи - признак, позволяющий судить о готовности мягких тканей к операции. Если заживление кожных покровов превышает эти сроки, целесообразно поднимать вопрос о консервативном лечении перелома [28].

- Рекомендовано в послеоперационном периоде всем пациентам с переломами пяточной кости, которым выполнялось оперативное лечение, проводить рентгенографию стопы в прямой, боковой и при необходимости в дополнительных проекциях с целью контроля эффективности оперативного лечения [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)