Нестабильные чрезвертельные переломы

- При нестабильном характере чрезвертельного перелома рекомендуется применение интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза стержнем проксимальный бедренным (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) [28, 102, 110, 176, 181].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: К нестабильным чрезвертельным переломам относят переломы 31A1.3, 31A2 [128] по классификации АО/ОТА; такие переломы характеризуются оскольчатым характером с повреждением медиальной опоры.

При оценке результатов остеосинтеза при помощи DHS и стержней проксимальных бедренных нестабильных чрезвертельных переломов с отрывом малого вертела, но без вовлечения подвертельной зоны (АО/ОТА 31A1.3, 31A2) были выявлены преимущества стержней проксимальных бедренных [110, 176, 181]. Кроме того, проведение остеосинтеза стержнем проксимальным бедренным сопровождается лучшими функциональными результатами [176] и более коротким периодом восстановления функции и опороспособности травмированной конечности [110].

- Для профилактики периимплантных переломов рекомендуется использовать версии стержней проксимальных бедренных длиной не менее 210 мм [130].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

У пациентов старше 60 лет при использовании стержней проксимальных бедренных с шеечным элементом в виде спирального клинка риск прорезывания имплантата ниже [87, 138, 166, 170].

Имплантаты могут быть установлены в двух вариантах:

1. Динамическом, при котором после установки сохраняется подвижность шеечного элемента относительно штифта.

2. Статическом, при котором после установки шеечный элемент блокируется и становится неподвижным относительно интрамедуллярного штифта.

Особенностью консолидации нестабильных вертельных переломов является коллапс зоны перелома и возможное укорочение нижней конечности, поэтому для максимального сохранения топографо-анатомических соотношений у пациентов моложе 60 лет целесообразно выполнение внутрикостной фиксации стержнем проксимальный бедренным в статическом варианте. После установки стержня проксимального бедренного в статическом варианте нагрузка весом тела должна быть разрешена не ранее, чем через 8 - 10 недель после операции. Пациентам старше 60 лет показан динамический тип остеосинтеза.

Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с переломами вертельной области приведен в Приложении Б4.

У пациентов старше 60 лет при нестабильных чрезвертельных переломах (АО/ОТА 31A1.3, 31A2), при наличии третьей стадии коксартроза рекомендуется выполнять эндопротезирование при возможности установки первичной ножки эндопротеза. При невозможности установки первичной ножки эндопротеза рекомендуется выполнять остеосинтез.

Подвертельные АО/ОТА 32-A/B/C.1, поперечные и реверсивные косые межвертельные переломы (АО/ОТА 31-A3)

С целью фиксации костных отломков при подвертельных переломах и переломах типа 31A.3 рекомендуется применение стержней проксимальных бедренных [29, 128, 162, 163, 188].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Результаты большинства исследований отражают очевидные преимущества фиксации нестабильных чрезвертельных и подвертельных переломов стержнями проксимальными бедренными [162, 188]. Применение стержней проксимальных бедренных также характеризуется более низкой частотой развития осложнений, лучшим функциональным результатом и более быстрым периодом восстановления [162, 188]. Установка накостного фиксатора сопряжена с высоким риском вторичного смещения отломков и потерей прочности фиксации, в частности, при сравнении интрамедуллярного и накостного типов фиксации, последние характеризовались, более высокой кровопотерей, длительностью операции и частотой ревизионных вмешательств [158].

Установка короткой версии стержней проксимальных бедренных при переломе типа 31.A.3 и подвертельных переломах сопровождается высоким риском развития периимплантного перелома, поэтому, дистальный конец фиксатора необходимо располагать на 0,5 - 2 см проксимальнее свода межмыщелковой ямки (линии Блюменсаата) [157].

- У пациентов старше 60 лет при поперечных и реверсивных косых межвертельных переломах (АО/ОТА 31-A3), при наличии третьей стадии коксартроза следует выполнять остеосинтез.

Базовые требования к имплантации металлоконструкций и компонентов эндопротезов приведены в приложении А3.1.