Приложение N 11. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Федеральным медико-биологическим агентством, его территориальными органами и его подведомственными федеральными государственными учреждениями при проведении планового контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной проверки) при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением обязательных санитарно-эпидемиологических требований при осуществлении деятельности организаций, осуществляющих холодное и (или) горячее водоснабжение населения с использованием централизованных и (или) нецентрализованных систем холодного (горячего) водоснабжения (Форма)

Приложение N 11

Утверждена

приказом Федерального

медико-биологического агентства

от 21 января 2022 г. N 25

ФОРМА

поле для нанесения QR-кода <77>

Проверочный лист

(список контрольных вопросов, ответы на которые

свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым

лицом обязательных требований), применяемый Федеральным

медико-биологическим агентством, его территориальными

органами и его подведомственными федеральными

государственными учреждениями при проведении планового

контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра,

выездной проверки) при осуществлении федерального

государственного санитарно-эпидемиологического контроля

(надзора) за соблюдением обязательных

санитарно-эпидемиологических требований при осуществлении

деятельности организаций, осуществляющих холодное

и (или) горячее водоснабжение населения с использованием

централизованных и (или) нецентрализованных систем холодного

(горячего) водоснабжения

Настоящая форма проверочного листа (список контрольных вопросов, ответы

на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым

лицом обязательных требований) применяется Федеральным медико-биологическим

агентством, его территориальными органами и его подведомственными

федеральными государственными учреждениями при проведении планового

контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной

проверки) при осуществлении федерального государственного

санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением

обязательных санитарно-эпидемиологических требований при осуществлении

деятельности организаций, осуществляющих холодное и (или) горячее

водоснабжение населения с использованием централизованных и (или)

нецентрализованных систем холодного (горячего) водоснабжения.

1. Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов

федерального государственного контроля (надзора):

___________________________________________________________________________

2. Наименование контрольного (надзорного) органа:

___________________________________________________________________________

3. Наименование и реквизиты нормативного правового акта об утверждении

формы проверочного листа:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

5. Дата заполнения проверочного листа _________________________________

6. Объект контроля (надзора), в отношении которого проводится

контрольное (надзорное) мероприятие

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или)

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя,

наименование юридического лица, его идентификационный номер

налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер,

место нахождения юридического лица, адрес юридического лица (его филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений),

являющегося контролируемым лицом:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с

заполнением проверочного листа:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного

(надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с

положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной

инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе

проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное

(надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных

требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении

контролируемым лицом обязательных требований:

Вопросы, отражающие содержание обязательных требований

Ответы на вопросы

Реквизиты нормативных правовых актов с указанием структурных единиц этих актов

Да

Нет

Неприменимо

Примечание <78>

1.

Имеется ли санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам использования водного объекта в целях питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

пункт 3 статьи 18 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" <79> (далее - Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ)

2.

Имеется ли проект зоны санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

пункты 1.11, 1.12, СанПиН 2.1.4.1110-02 "Зоны санитарной охраны источников водоснабжения и водопроводов питьевого назначения" <80>,

пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21 "Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий" <81> (далее - СанПиН 2.1.3684-21)

3.

Имеется ли санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии проекта зоны санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения санитарным правилам?

пункт 5 статьи 18 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ;

пункт 1.13 СанПиН 2.1.4.1110-02;

пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

установлены ли границы зоны санитарной охраны (далее - ЗСО) в соответствии с законодательством Российской Федерации?

4.

Спланирована ли территория первого пояса ЗСО для отвода поверхностного стока за ее пределы?

пункт 3.2.1.1 СанПиН 2.1.4.1110-02;

пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

Ограждена ли территория первого пояса ЗСО?

Обеспечена ли территория первого пояса ЗСО охраной?

Имеют ли дорожки к сооружениям на территория первого пояса ЗСО твердое покрытие?

5.

Имеются ли на территории первого пояса ЗСО объекты, не имеющие непосредственного отношения к эксплуатации, реконструкции и расширению водопроводных сооружений

пункты 3.2.1.2 и 3.3.1.1 СанПиН 2.1.4.1110-02;

пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

6.

Оборудованы ли здания, расположенные на территории первого пояса ЗСО канализацией

пункты 3.2.1.3 и 3.3.1.1 СанПиН 2.1.4.1110-02;

пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

7.

Оборудованы ли водопроводные сооружения, расположенные в первом поясе ЗСО с учетом предотвращения возможности загрязнения питьевой воды через оголовки и устья скважин, люки и переливные трубы резервуаров и устройства заливки насосов.

пункт 3.2.1.4 СанПиН 2.1.4.1110-02;

пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

8.

Оборудованы ли водозаборы аппаратурой для систематического контроля соответствия фактического дебита

пункт 3.2.1.5 СанПиН 2.1.4.1110-02;

пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

9.

Ограждена ли акватория первого пояса ЗСО поверхностного источника водоснабжения буями и другими предупредительными знаками, установлены ли бакены с освещением на судоходных водоемах

пункт 3.3.1.2 СанПиН 2.1.4.1110-02;

пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

10.

Соблюдается ли режим использования территории 2 пояса ЗСО источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

пункт 1.15, глава 3.2 СанПиН 2.1.4.1110-02;

пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

11.

Соблюдается ли режим использования 3 пояса ЗСО источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

пункт 1.15, глава 3.2 СанПиН 2.1.4.1110-02;

пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

12.

Наличие у хозяйствующего субъекта, осуществляющего водоснабжение и эксплуатацию систем водоснабжения, разработанной и согласованной программы производственного контроля качества питьевой (горячей) воды

части 5 - 7 статьи 25 Федерального закона от 07.12.2011 N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" <82> (далее - Федеральный закон от 07.12.2011 N 416-ФЗ);

пункт 77, приложения N 2 - N 4 СанПиН 2.1.3684-21;

пункт 5 Правил осуществления производственного контроля качества и безопасности питьевой воды, горячей воды, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 06.01.2015 N 10 "О порядке осуществления производственного контроля качества и безопасности питьевой воды, горячей воды" <83>

13.

Представлены ли протоколы лабораторных исследований качества питьевой (горячей) воды, выполненных в соответствии с программой производственного контроля

части 1 - 4 статьи 25 Федерального закона от 07.12.2011 N 416-ФЗ,

статья 32 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ;

пункты 77, 79, приложения N 2 - N 4 СанПиН 2.1.3684-21

14.

Проводится ли промывка и дезинфекция при вводе в эксплуатацию вновь построенных, реконструируемых систем водоснабжения, а также после устранения аварийных ситуаций с обязательным лабораторным контролем качества и безопасности питьевой и горячей воды.

пункты 82 и 83 СанПиН 2.1.3684-21

15.

Соответствует ли место расположения водозаборных сооружений источников нецентрализованного водоснабжения нормативным требованиям

пункты 85 и 86 СанПиН 2.1.3684-21

16.

Имеет ли надземная часть водозаборных сооружений укрытие для предотвращения загрязнения воды водоисточника?

пункт 87 СанПиН 2.1.3684-21

ограждена ли территория вокруг каптажного сооружения?

оборудованы ли отмостки с уклоном в сторону водоотводной канавы?

17.

Соблюдаются ли ограничения в радиусе ближе 20 метров от источника нецентрализованного водоснабжения

пункт 88 СанПиН 2.1.3684-21

18.

Проводится ли чистка оборудования источника нецентрализованного водоснабжения не реже одного раза в год.

пункт 89 СанПиН 2.1.3684-21

Проводится после каждой чистки или ремонта дезинфекция водозаборных сооружений с последующей промывкой и контролем качества и безопасности питьевой воды

19.

Проводится ли тампонаж водоисточника при ликвидации нецентрализованного источника водоснабжения

пункт 89 СанПиН 2.1.3684-21

20.

Обеспечен ли "недопуск" к исполнению трудовых обязанностей сотрудников, не прошедших обязательный медицинский осмотр, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, в случае выявления у работника при проведении предварительного или периодического медицинских осмотров острого инфекционного заболевания, а также при наличии медицинских противопоказаний

пункты 61, 63 СанПиН 3.3686-21

21.

Организовано ли проведение профилактических прививок сотрудников в соответствии с законодательством Российской Федерации?

статья 35 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ <84>,

пункт 2 статьи 5, статьи 9 - 11 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" <85>;

пункт 64 СанПиН 3.3686-21

22.

Занесены ли данные о прохождении медицинских осмотров с информацией об обязательных прививках в личные медицинские книжки?

пункт 62 СанПиН 3.3686-21

23.

Организовано ли прохождение гигиенического воспитания и обучения сотрудников, занятых в работах на водопроводных сооружениях, имеющих непосредственное отношение к подготовке воды, а также обслуживанию водопроводных сетей

статья 36 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ,

пункты 75 и 78 СанПиН 3.3686-21,

приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29н "Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры" <86>;

приказы Минтруда России N 988н, Минздрава России N 1420н от 31.12.2020 "Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры" <87>

_________________________________________ __________ ________ 20__ г.

(должность, инициалы, фамилия должностного

лица контрольного (надзорного) органа) (подпись) (дата)

--------------------------------

<77> В соответствии с требованиями постановления Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2021 г. N 604 "Об утверждении Правил формирования и ведения единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий и о внесении изменения в постановление Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2015 г." (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 17, ст. 2971; N 30, ст. 5781).

<78> Подлежит обязательному заполнению в случае заполнения графы "неприменимо".

<79> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2008, N 29 (ч. 1), ст. 3418.

<80> Утверждены постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14.03.2002 N 10 (зарегистрировано Минюстом России 24.04.2002, регистрационный N 3399).

<81> Утверждены постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 3 (зарегистрировано Минюстом России 29.01.2021, регистрационный N 62297).

<82> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 50, ст. 7358; 2014, N 26 (часть I), ст. 3366.

<83> Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, ст. 523.

<84> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650.

<85> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2013, N 48, ст. 6165.

<86> Зарегистрирован Минюстом России 29.01.2021, регистрационный N 62277.

<87> Зарегистрирован Минюстом России 29.01.2021, регистрационный N 62277.