Приложение N 10. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя, а также случая технического обслуживания медицинских изделий с низкой степенью потенциального риска их применения) (Форма)

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление

деятельности по техническому обслуживанию медицинских

изделий (за исключением случая, если техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных

нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя,

а также случая технического обслуживания медицинских изделий

с низкой степенью потенциального риска их применения) <*>

В соответствии с пунктами 1, 2, 4 - 6 части 1, частями 1.1, 1.2, 2

статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности" <10> приостановить с "__" _____ 20__ г.

действие лицензии на осуществление деятельности по техническому

обслуживанию медицинских изделий N ____ от "__" _____ 20__ г.,

предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя): _________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя): _________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

в связи с:

<**> привлечением лицензиата к административной ответственности за

неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого

нарушения лицензионных требований;

<**> назначением лицензиату административного наказания в виде

административного приостановления деятельности за грубое нарушение

лицензионных требований;

<**> невозможностью проведения контрольных (надзорных) мероприятий, в ходе

которых проверяется соответствие лицензиата лицензионным требованиям;

<***> отсутствие лицензиата по месту осуществления лицензируемого вида

деятельности;

--------------------------------

<*> Далее - деятельность по техническому обслуживанию медицинских

изделий.

<**> Нужное указать.

<***> Нужное указать.

<***> фактическое неосуществление лицензиатом лицензируемого вида

деятельности;

<***> иные действия (бездействие) лицензиата, повлекшие за собой

невозможность проведения в отношении лицензиата контрольных (надзорных)

мероприятий _______________________________________________________________

(указать действия (бездействие))

наименование работ (услуг), составляющих деятельность по техническому

обслуживанию медицинских изделий, или адреса места осуществления

деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий (в отношении

которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной

ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об

устранении грубого нарушения лицензионных требований): ____________________

___________________________________________________________________________

<***> на срок административного приостановления деятельности лицензиата

_________ суток.

<***> на срок исполнения вновь выданного предписания до "__" ______ 20__ г.