Приложение 1. Заявление о согласии на прохождение специального психофизиологического исследования

ЗАЯВЛЕНИЕ

О СОГЛАСИИ НА ПРОХОЖДЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________

место проживания)

без давления или принуждения с чьей-либо стороны выражаю свое

согласие на прохождение опроса в виде специального

психофизиологического исследования.

Мне разъяснено, что опрос может быть проведен только после

моего письменного согласия, оформленного настоящим заявлением.

Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с

целями и основными правилами проведения опроса.

Перед проведением опроса я буду ознакомлен(а) с вопросами,

которые мне будут заданы в процессе его проведения.

Мне не известны причины, препятствующие моему участию в

проведении опроса в виде специального психофизиологического

исследования, и я готов(а) соблюдать правила, связанные с

обеспечением правильности его проведения.

Я имею право в любой момент отказаться от дальнейшего участия

в проведении опроса.

_____________ ______________________________

(дата) (подпись опрашиваемого лица)

__________________________________________________________________

Отметка о проведении СПФИ: номер задания, дата проведения

__________________________________________________________________

В случае прекращения или невозможности проведения СПФИ -

причины.

Специалист:

__________________________________________________________________

(должность, звание)

__________ ________________ ______________________

(дата) (личная подпись) (фамилия и инициалы)