Приложение N 1. Заявление о предоставлении гражданину услуги по печати на бумажном носителе сертификата о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сформированного в виде электронного документа в автоматическом режиме посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (Рекомендуемый образец)

В _________________________________________

(наименование многофункционального центра

предоставления государственных

и муниципальных услуг (далее - МФЦ)

Заявление

о предоставлении гражданину услуги по печати на бумажном

носителе сертификата о профилактических прививках против

новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских

противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном

заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией

(COVID-19), сформированного в виде электронного документа

в автоматическом режиме посредством федеральной

государственной информационной системы "Единый портал

государственных и муниципальных услуг (функций)",

в многофункциональном центре предоставления государственных

и муниципальных услуг

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ____________________ ____ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность <*>: ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа и его реквизиты: серия, номер, кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ______________

Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) ________________

Реквизиты паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего

личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской

Федерации (в случае, если требуется сертификат о профилактических прививках

против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских

противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном

новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (далее - Сертификат), на

английском языке) _________________________________________________________

Фамилия и имя заявителя на английском языке (в случае, если требуется

Сертификат на английском языке) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

При обращении представителя заявителя дополнительно заполняются:

----------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность: _______________________________

(серия, номер, кем и когда

выдан)

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя ___

___________________________________________________________________________

Прошу распечатать Сертификат на бумажном носителе на имя ______________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, сертификат которого

подлежит печати)