Приложение N 5. Акт проверки (Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного надзора)

___________________________________________________________________________

(место составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

-----------------------------------------------

(вид контрольного (надзорного) мероприятия

и порядок его проведения (плановый/внеплановый)

N ______ "__" __________ ____ г.

1. _________________________________________________ проверка проведена

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

в соответствии с решением _________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица органа государственного

надзора, принявшего решение)

2. _________________________________________________ проверка проведена

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

в рамках федерального государственного ветеринарного контроля (надзора)

3. _________________________________________________________ проведена:

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

___________________________________________________________________________

(должность лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

контрольного (надзорного) мероприятия, фамилия, имя, отчество (при наличии)

4. К проведению _______________________________________ были привлечены

(вид контрольного

(надзорного) мероприятия)

специалисты: ______________________________________________________________

(должности специалистов, фамилии, имена,

отчества (при наличии)

эксперты: _________________________________________________________________

(должности экспертов, фамилии, имена, отчества (при наличии)

с указанием сведений о реквизитах свидетельств

об аккредитации и наименовании органа по аккредитации,

выдавшего свидетельство об аккредитации)

5. ________________________ проведена в отношении _____________________

(вид контрольного (объект контроля,

(надзорного) мероприятия) в отношении которого

проведена проверка)

6. _______________________________________________ проведена по адресу:

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

___________________________________________________________________________

(адрес места осуществления контролируемым лицом деятельности или адрес

нахождения иных объектов контроля, в отношении которых проводится проверка)

7. Контролируемые лица: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя организации, индивидуальный номер

налогоплательщика, адрес в пределах

местонахождения организации (ее филиалов,

представительств, обособленных структурных

подразделений), ответственных за соответствие

обязательным требованиям объекта контроля,

в отношении которого проведена проверка)

8. _______________________________________ проведена в следующие сроки:

(вид контрольного

(надзорного) мероприятия)

с "__" ________ ____ г., __ час. __ мин.

по "__" ________ ____ г., __ час. __ мин.

___________________________________________________________________________

(дата и время фактического начала проверки, а также дата и время

фактического окончания проверки)

9. В срок проведения _____________________________________ не включены:

(вид контрольного

(надзорного) мероприятия)

1) период со дня направления контролируемому лицу требования

представить необходимые для рассмотрения в ходе проверки документы до дня

представления указанных в требовании документов, который составил:

с "__" ________ ____ г., __ час. __ мин.

по "__" ________ ____ г., __ час. __ мин.

2) период со дня направления контролируемому лицу информации о

выявлении ошибок и (или) противоречий в представленных контролируемым лицом

документах либо о несоответствии сведений, содержащихся в этих документах,

сведениям, содержащимся в имеющихся у органа государственного надзора

документах и (или) полученным при осуществлении государственного контроля

(надзора), и требования представить необходимые пояснения в письменной

форме до дня представления указанных пояснений в орган государственного

надзора:

с "__" ________ ____ г., __ час. __ мин.

по "__" ________ ____ г., __ час. __ мин.

___________________________________________________________________________

(даты начала и окончания периодов, не включаемых в срок проверки)

Проведение _________________________________ приостанавливалось в связи

(вид контрольного

(надзорного) мероприятия)

с _________________________________________________________________________

с "__" ________ ____ г., __ час. __ мин.

по "__" ________ ____ г., __ час. __ мин.

___________________________________________________________________________

(основание для приостановления проведения проверки, дата и время

начала, а также дата и время окончания срока приостановления

проведения проверки)

Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:

___________________________________________________________________________

(срок (часы, минуты), в пределах которого осуществляется

непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)

10. При проведении __________________________________________ совершены

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

следующие контрольные (надзорные) действия: _______________________________

(фактически совершенные

контрольные

(надзорные) действия)

в следующие сроки:

с "__" ________ ____ г., __ час. __ мин.

по "__" ________ ____ г., __ час. __ мин.

по месту __________________________________________________________________

(даты и места фактически совершенных контрольных

(надзорных) действий)

По результатам которого составлен: ____________________________________

___________________________________________________________________________

(даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (письменных

объяснений, экспертных заключений), составленных по результатам проведения

контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту проверки)

11. При проведении ___________________________________________ проверки

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

были рассмотрены следующие документы и сведения: __________________________

___________________________________________________________________________

(рассмотренные при проведении проверки документы и сведения)

12. По результатам _______________________________________ установлено:

(вид контрольного

(надзорного) мероприятия)

___________________________________________________________________________

(выводы по результатам проведения проверки)

13. К настоящему акту проверки прилагаются: ___________________________

___________________________________________________________________________

(протоколы и иные документы (письменные объяснения, экспертное заключение),

составленные по результатам проведения контрольных (надзорных) мероприятий

(даты их составления и реквизиты), а также документы и иные материалы,

являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

__________________________________________

__________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии) должностного лица,

проводившего проверку) ___________________________

(подпись)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

непосредственно подготовившего акт проверки, контактный телефон, адрес

электронный почты (при наличии)