3.1.1.2. Начальная симптоматическая терапия

В качестве начальной терапии БП могут применяться моноаминооксидазы (тип B) ингибиторы, АДР, производные адамантана, антихолинергические средства, препараты допа и ее производные. Тактика симптоматической терапии пациентов с БП зависит от возраста пациента, стадии заболевания, инвалидизирующих симптомов, трудовой и повседневной активности пациента (Приложение Б). При этом следует учитывать баланс между эффективностью лечения и его безопасностью, симптоматической эффективностью препарата и его способностью откладывать развитие осложнений терапии.

- Рекомендуется назначать дофаминергические средства пациентам с симптомами паркинсонизма, которые ограничивают повседневную активность и вызывают озабоченность больного в качестве начальной терапии [73, 74, 79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Не доказано, что раннее начало дофаминергической терапии приводит к более благоприятному долгосрочному эффекту. Суточная доза препаратов подбирается постепенно, методом титрования или медленного наращивания дозы (Приложение А3).

- Рекомендуется начинать лечение с монотерапии для повышения безопасности терапии [73, 74, 79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В последующем, если первоначально назначенный препарат в средней терапевтической дозе не оказал ожидаемого эффекта, переходят на комбинированную терапию (одномоментно назначают или увеличивают дозу не более чем одного препарата) [73, 74, 79].

- Рекомендуется назначать лечение с моноаминооксидазы (тип B) ингибитора у пациентов с легкими двигательными нарушениями, независимо от возраста в качестве начальной терапии [75 - 79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется назначать лечение с АДР у пациентов с умеренно выраженными двигательными нарушениями и в возрасте до 70 - 75 лет, учитывая высокий риск развития моторных флуктуаций и дискинезий при более раннем дебюте [73, 91 - 95].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Необходимо назначать пациентам более молодого возраста АДР в качестве начальной терапии снижая потребность в назначении препаратов допа и ее производных и тем самым отсрочить развитие моторных флуктуаций и дискинезий. АДР снижают потребность в назначении препаратов допа и ее производных и тем самым отсрочить развитие моторных флуктуаций и дискинезии.

- Рекомендуется отдавать предпочтение АДР, #прамипексолу** (0,125 мг - 1,5 мг 3 раза в день) в качестве начальной терапии у пациентов с симптомами депрессии или апатии для их коррекции [96, 97, 118, 141, 146].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется отдавать предпочтение АДР #ропиниролу (2 - 24 мг в сутки), в качестве начальной терапии у пациентов с симптомами депрессии или апатии для их коррекции [97, 751].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется отдавать предпочтение АДР #пирибедилу** (50 - 250 мг в сутки) в качестве начальной терапии у пациентов с симптомами депрессии или апатии для их коррекции [97, 746].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Кроме достаточного контроля двигательных нарушений, у АДР выявлен антидепрессивный эффект, что является важным, так как частота депрессивного синдрома при БП высока. Суточная доза АДР подбирается постепенно, методом титрования или медленного наращивания дозы (приложение А3).

- Не рекомендуются применять эрголиновые производные АДР как препараты первой линии в связи с риском развития фиброза клапанов сердца и других фиброзирующих реакций (плевропульмонального/ретроперитонеального фиброза) [98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Эффективность и безопасность различных препаратов АДР в соответствующих дозах примерно равна [98 - 100], поэтому препарат выбирают на основе индивидуальной чувствительности, с учетом спектра побочных эффектов и дополнительного действия данного средства, а также переносимости. Нет доказательств, что АДР с замедленным высвобождением имеют дополнительный эффект или более безопасны, но в некоторых случаях, например, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта они могут быть более предпочтительны. При назначении АДР необходим регулярный контроль за появлением осложнений, связанных с отеком нижних конечностей, дневной сонливостью, галлюцинациями, импульсивно-компульсивными расстройствами.

Препараты АДР в контролируемых исследованиях у пациентов на ранней стадии БП продемонстрировали большую эффективность в сравнении с плацебо [101 - 109]. Однако препараты допа и ее производные более эффективны, чем АДР. На фоне прогрессирования заболевания доля пациентов, способных оставаться на монотерапии АДР прогрессивно уменьшается до 20% после 5 лет лечения [82, 85, 88, 110 - 116]. В рандомизированных исследованиях препараты прамипексола** и ропинирола с длительным высвобождением, принимаемые один раз в день, продемонстрировали схожую эффективность и переносимость в сравнении со стандартными препаратами [117, 118]. АДР эффективны в коррекции симптомов паркинсонизма у пациентов, уже находящихся на терапии препаратов допа и ее производных [119 - 141]. В небольших контролируемых исследованиях продемонстрировано, что раннее применение АДР способно уменьшать частоту развития моторных осложнений в сравнении с использованием препаратов допа и ее производных [82]. В единственном опубликованном исследовании, сравнивающем ропинирол с бромокриптином** не было найдено различий в частоте возникновения дискинезий через 3 года [114]. При применении АДР чаще развивались галлюцинации, дневная сонливость, отеки нижних конечностей, чем при приеме препаратов допа и ее производных [81, 83, 92, 94 - 95]. При применении высоких доз АДР у 15% пациентов с БП развивается импульсивно-компульсивный синдром [95]. У больных с когнитивными нарушениями вероятность развития галлюциноза и обсессивно-компульсивного синдрома при применении АДР выше, поэтому при назначении АДР целесообразна краткая оценка нейропсихологического статуса. Прамипексол** и ропинирол длительного высвобождения способствовали уменьшению симптомов болезни Паркинсона в ночное время и улучшали качество сна [139]. В сравнительном рандомизированном исследовании пирибедила** и прамипексола** у первого показана более низкая частота дневной сонливости в отсутствие существенных различий в выраженности терапевтического эффекта.

- Рекомендуется отдавать преимущество препаратам допа и ее производным в качестве начальной терапии у пациентов с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями, серьезными преморбидными заболеваниями, пожилого возраста (старше 70 лет) в связи с высоким риском нейропсихиатрических осложнений [85, 86, 140, 141].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендуется начинать прием препаратов допа и ее производных с замедленным высвобождением или трехкомпонентного препарата леводопа + энтакапон + [карбидопа] у пациентов в качестве начальной терапии, так как они не отдаляют развитие моторных осложнений [142 - 148].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В исследовании класса I на фоне приема комбинированного препарата леводопа + энтакапон + [карбидопа] у пациентов с БП без флуктуаций было достигнуто более высокое качество жизни в сравнении с леводопой/карбидопой**. Но в исследовании STRIDE - PD (класс I) период до появления дискинезий в группе пациентов, принимавших леводопа+энтакапон + [карбидопа] было достоверно короче, чем в группе пациентов, принимавших леводопу+карбидопу** с плацебо, при этом различий в отношении развития феномена "истощения конца дозы" не было отмечено [146].

- Рекомендуется применять производные адамантана или антихолинергические средства (тригексифенидил**, бипериден**) у пациентов при непереносимости дофаминергических средств и в некоторых других случаях (например, при невозможности исключить лекарственный паркинсонизм) в качестве начальной монотерапии [147, 148].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Использование антихолинергических средств (тригексифенидил**, бипериден**) ограничено отрицательным влиянием на когнитивные функции и возможным развитием нейропсихиатрических расстройств [149]. Противопоказанием для назначения антихолинергических средств являются закрытоугольная глаукома, тахиаритмия и выраженная гипертрофия предстательной железы у мужчин. Внезапное прекращение приема антихолинергических средств может сопровождаться синдромом отмены, поэтому отмена препаратов должна производиться постепенно.