Документ применяется с 1 января 2023 года.

Шаблон

Шаблон:

ФИО: __________________________________________________________________

Образование: __________________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________________________

Дата обследования: ____________________________________________________

Оптико-пространственная деятельность/исполнительные функции

Нарисуйте часы, которые показывают десять минут двенадцатого (3 пункта)

Балл

00000020.png

00000021.png

___/5

Называние

___/3

00000022.png

Внимание

Прочитайте ряд цифр (1 цифра/с). Повторить в прямом порядке 2 1 8 5 4.

Повторить в обратном порядке 7 4 2.

___/2

Прочитайте ряд букв. Пациент должен хлопнуть рукой по столу на каждой букве А. Более 2 ошибки - 0 б.

Ф Б А В М Н А А Ж Л Л Б А Ф А К Д Е А А А Ж А М О Ф А А Б

___/1

Серия вычитаний из 100 по 7

[ ] 93 [ ] 86 [ ] 79 [ ] 72 [ ] 65

___/ 3

Речь

Повторить: Я не знаю ничего, кроме того что Ваня сегодня дежурит.

Кошка всегда пряталась под диван, когда собака была в комнате.

___/2

Скорость

За одну минуту назовите как можно больше слов на букву "Л". (N 00000023.wmz 11)

___/1

Абстрактное мышление

Сходство между предметами, например, банан и апельсин - фрукты.

поезд и велосипед часы и линейка

___/2

Отсроченное воспроизведение

Без подсказки

Лицо

Вельвет

Церковь

Маргаритка

Красный

Баллы без подсказки

___/5

Необязательно для заполнения

Подсказка категории

Выбор из предложенного

Ориентировка

Число

День недели

Месяц

Место

Год

Город

___/6

Сумма баллов _____/30. Прибавьте 1 балл, если образование 00000024.wmz 12 лет.