3.1.2.1. Коррекция феномена "истощения конца дозы" препаратов допа и ее производных

- Рекомендуется увеличение кратности приема препаратов допа и ее производные до 4 - 6 раз при сохранении неизменной суточной дозы или ее увеличение для коррекции моторных флуктуаций [150]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Сокращение интервалов между приемами препаратов с увеличением кратности при сохранении суточной дозы. Такой подход, во-первых, позволяет уменьшить выраженность моторных флуктуаций за счет сокращения времени между приемами препаратов допы и ее производных, а также может способствовать снижению риска лекарственных дискинезий за счет более длительного удержания пациента на относительно небольшой однократной дозе. Несмотря на то, что в связи с трудностью проведения исследований с плацебоконтролируемым дизайном, УУР и УУД недостаточно высоки, данный подход целесообразен по эмпирическим соображениям и может быть рекомендован практически всем пациентам на развернутой стадии болезни Паркинсона.

- Рекомендуется полный или частичный перевод на трехкомпонентный препарат леводопа + энтакапон + [карбидопа] для коррекции моторных флуктуаций [151 - 157].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Добавление к препарату допа и ее производные энтакапона позволяет продлить эффект разовой дозы и способствует уменьшению моторных флуктуаций. Замена проводиться в эквивалентной двухкомпонентному препарату дозе (трехкомпонентный препарат леводопа + энтакапон + [карбидопа] по леводопе представлен в дозах 50/100/150 и 200 мг). Возможна комбинация в один прием трехкомпонентного и двухкомпонентного препарата, что позволяет продлить эффект разовой дозы.

- Рекомендуется возможная частичная замена двухкомпонентного препарата допа и ее производные на трехкомпонентный препарат леводопа+энтакапон + [карбидопа] в часы наибольшей активности пациента [154 - 157].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется прием разагилина в качестве адъювантной терапии для коррекции моторных флуктуаций [158 - 161].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В контролируемых исследованиях показано способность разагилина в дозе 1 мг в сутки уменьшать периоды "выключения" и продлевать эффект разовой дозы, в среднем на 1 час. Препарат меньше провоцирует психотической симптоматики [158 - 161].

- Рекомендуется добавление одного из АДР, прамипексола**, ропинирола или повышение дозы или перевод с одного АДР на другой для коррекции моторных флуктуаций [162 - 169].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется добавление одного из АДР, пирибедила** или повышение дозы или перевод с одного АДР на другой для коррекции моторных флуктуаций [162 - 172].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Добавление АДР позволяет уменьшить период "выключения", более чем на 1 час. Эрголиновые АДР не рекомендованы в терапии развернутых стадий в связи с высоким риском побочных эффектов, который превышает ожидаемую эффективность. Решение о добавлении АДР к терапии пациентов с развернутыми стадиями болезни Паркинсона должно приниматься только после оценки когнитивного статуса и риска психотических симптомов. В случае выраженных когнитивных нарушений и наличия даже "малой" психотической симптоматики добавлений этой группы препаратов не рекомендовано.

- Рекомендуются оставлять выбор АДР на усмотрение врача в связи с недоказанностью преимуществ какого-либо из препаратов на развернутой стадии [173 - 177].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Нет данных о преимуществах одного АДР над другими. В ряде случаев, при недостаточной эффективности АДР и плохой переносимости может быть рекомендована замена одного препарата на другой в эквивалентных дозах. Может быть замена день в день из принципа эквивалентности доз: 1 мг прамипексола** - 4 мг ропинирола и 100 мг пирибедила**.

- Рекомендуются прием как стандартных, так и пролонгированных форм АДР для контроля за двигательными симптомами [178 - 180].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Нет убедительных доказательств о преимуществах пролонгированных форм над стандартными формами АДР и это остается на усмотрение врача. В ряде случаев пролонгированные формы могут иметь преимущества, но не по клинической эффективности. Однократный прием может обеспечить комплаентность к терапии и более удобен у некоторых пациентов. Данные о преимуществах по эффективности или безопасности у разных форм недостаточно убедительны.