Приложение 10. Заявление о возврате денежного взыскания (штрафа)/государственной пошлины (Рекомендуемый образец для физических лиц, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, не являющихся кредитными организациями)

Заявление о возврате

___________________________________________________________________________

(денежного взыскания (штрафа)/государственной пошлины)

___________________________________________________________________________

(для юридического лица - полное, сокращенное (при наличии), фирменное

(при наличии) наименование; для физического лица, индивидуального

предпринимателя - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование документа,

серия, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) <2>

--------------------------------

<1> При наличии.

<2> Сведения о плательщике, чья обязанность по уплате государственной

пошлины, денежного взыскания (штрафа) исполнялась.

ИНН плательщика <1>: _________________________________________________;

КПП плательщика <2>: _________________________________________________;

СНИЛС плательщика <3>: _______________________________________________.

уплатил(о) _______________________________ в размере _________ руб. __ коп.

(денежное взыскание (штраф)/

государственную пошлину)

по платежному документу от ___________________ N __________________________

УИН <4>: _________________________________________________________________;

УИП <5>: _________________________________________________________________;

за ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается назначение платежа в соответствии с платежным документом)

Просим в связи с ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать информацию о причинах возврата)

вернуть ____________________ сумму в размере _____________________________.

(полностью/частично) (сумма цифрами и прописью)

Возврат денежных средств просим произвести по следующим реквизитам:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(полное фирменное и (или) сокращенное фирменное наименование кредитной

организации (полное или сокращенное наименование филиала кредитной

организации), полное или сокращенное наименование УФК,

в котором открыт счет)

номер корреспондентского счета (субсчета) кредитной организации

(филиала), в котором открыт счет: ________________________________________;

БИК кредитной организации (филиала): _________________________________;

номер банковского счета, счета, открытого в УФК, в валюте

Российской Федерации: ____________________________________________________;

код по ОКПО юридического лица: _______________________________________.

(если у юридического лица открыт лицевой

счет в УФК)

--------------------------------

<1> Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, для

физического лица - при наличии.

<2> Для юридических лиц.

<3> Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) (в

случае возврата денежного взыскания (штрафа).

<4> Уникальный идентификатор начисления (при наличии) (в случае

возврата денежного взыскания (штрафа).

<5> Уникальный идентификатор платежа (при наличии) (в случае возврата

денежного взыскания (штрафа).

<6> При наличии.