Приложение 10
к Положению Банка России
от 17 ноября 2021 года № 782-П
«Об осуществлении Банком России бюджетных полномочий главного администратора (администратора) доходов федерального бюджета, доходов бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов»
(в ред. Указаний Банка России
от 29.06.2022 № 6183-У, от 19.04.2023 № 6417-У)
Рекомендуемый образец для физических лиц, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, не являющихся кредитными организациями
Куда  

(наименование администратора – подразделения
Банка России)
Исх. №   

от  
(дата заявления)
Заявление о возврате

(денежного взыскания (штрафа)/государственной пошлины)

(для юридического лица – полное, сокращенное (при наличии), фирменное (при наличии) наименование; для физического лица, индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)2
ИНН плательщика 1:  	;

КПП плательщика 2:  	;

СНИЛС плательщика 3:  	.

уплатил(о)		в размере		руб.		коп.	
(денежное взыскание (штраф)/государственную пошлину)					

по платежному документу от		№		
УИН 4:  	;

УИП 5:  	;

за  

(указывается назначение платежа в соответствии с платежным документом)
Просим в связи с  

(указать информацию о причинах возврата)
вернуть		сумму в размере		.	
	(полностью/частично)		(сумма цифрами и прописью)		
Возврат денежных средств просим произвести по следующим реквизитам:

	;
(полное фирменное и (или) сокращенное фирменное наименование кредитной организации (полное или сокращенное наименование филиала кредитной организации), полное или сокращенное наименование УФК, в котором открыт счет)
номер корреспондентского счета (субсчета) кредитной организации (филиала), в котором открыт счет:  	;

БИК кредитной организации (филиала):  	;

номер банковского счета, счета, открытого в УФК, в валюте Российской Федерации:
	;

код по ОКПО юридического лица:  	.
(если у юридического лица открыт лицевой счет в УФК)
	Плательщик	

	Представитель плательщика	

(номер контактного телефона)6

(адрес электронной почты,
в случае отсутствия электронной почты – почтовый адрес)

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ), реквизиты документа, подтверждающего право представителя плательщика действовать от имени плательщика)1
Приложение		л./файл(ов).	

(должность)2		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П 3.
(при наличии)
Исполнитель 4